Morgunblaðið - 26.04.1988, Qupperneq 26

26___________MORGUNBLAÐIÐ,. ÞRIÐJUDAGUR 26. APRÍL 1988_
Að sækja vatnið yfír lækimi
eftirÁrna Björnsson
Það er viturra manna siður, þá
þeir verða ráðþrota, að leita sér
ráðgjafar. Þennan sið ætlar fjár-
málaráðherra vor augsýnilega að
halda er hann horfír ráðþrota á
það, að stjómendur Landakotsspít-
ala hafa eytt miklu meira í rekstur
spítalans en þeim var skammtað
af fjármálaráðuneytinu eftir ráð-
leggingum Hagsýslustofnunar og
svo þá skelfílegu staðreynd að hvert
mannsbam á Akureyri étur lyf fyr-
ir sjö þúsund krónur á ári. Er nema
von að manninum blöskri?
Að fjármálaráðherra hafí áhyggj-
ur af útgjöldum til rekstrar ríkis-
bákninu er eðlilegt, en þegar talað
er um að fá erlenda ráðgjafa og
endurskoða heila málaflokka, virð-
ist eðlilegt að frumkvæði að slíkri
skoðun komi frá þeim ráðherra sem
málaflokkurinn heyrir undir, eða
hvers vegna kemur ekki heilbrigðis-
ráðherra fram með svona hugmynd?
Hann er þó að stjóma heilbrigðis-
kerfínu.
Finnst honum allt vera í lagi og
sér ekki ástæðu til þess að leita
ráða, eða er þetta kannski ein af
uppákomum í þessari rikisstjóm,
þar sem einstakir ráðherrar virðast
telja það skyldu sína að hlaupa í
fjölmiðla með hvað eina sem þeim
dettur í hug án þess að hafa ráðg-
ast um það áður við samstarfs.menn
sína?
Ekki leyfí ég mér að efast um
það eitt augnablik, að fjármálaráð-
herranum gangi nema gott eitt til.
Honum hlýtur að blöskra, hve mik-
ið heilbrigðisþjónustan kostar, ekki
síst með tilliti til þess, að við íslend-
ingar emm ein heilsubesta þjóð í
heimi.
Það verður laglegt árið 2000
þegar allir em orðnir heilbrigðir.
Svo er ekki einu sinni víst að hin
góða heilsa okkar íslendinga sé
dýra heilbrigðiskerfínu að þakka,
heldur því, að við étum mikið af
físki, öndum að okkur tiltölulega
hreinu lofti, a.m.k. utan Reykjavík-
ur, drekkum gott vatn og búum í
sæmilegustu húsum. Ráðherrann
skilur að vonum ekki hvað hér er
á seyði og því verður honum sem
vitmm manni að leita hollra ráða.
Þau ráð hyggst hann sækja um
langan veg eða alla leið ril Banda-
rílq'a Norður-Ameríku. Um það má
spyija, hvort þar sé bestra ráða að
leita því þar er heilbrigðisþjónustan
ennþá dýrari en hér á landi, en
heilsufar mun verra mælt á þá
mælikvarða sem heilbrigði þjóða
almennt er mælt á, t.d. ungbama-
dauða og meðalaldur. Væri ekki
eðlilegra að leita til þjóða, sem hafa
ódýrari heilbrigðisþjónustu og sam-
bærilegt eða betra heilsufar miðað
við þá mælikvarða sem að framan
em nefndir og mundu Japanir þá
sennilega verða fyrir valinu. En
þurfum við erlend ráð, og er líklegt
að þau komi okkur að gagni? Sá
sem þetta ritar, hefur átt þess kost
í löngu starfí í heilbrigðiskerfinu
að vinna með og hafa samskipti við
útlendinga, sem hingað hafa verið
FÉLAGI fyrrverandi sóknar-
presta ' hefur borist framlag,
250.000 krónur, úr Stofnunar-
sjóði Elli- og hjúkrunarheimilis-
ins Grundar. Gísli Sigurbjöms-
son forstjóri afhenti stjórn Fé-
lags fyrrverandi sóknarpresta
þetta fé í formi gjafabréfs, en
það var í tilefni 65 ára afmælis
Grundar og 35 ára afmælis Dval-
arheimilisins í Ási í Hveragerði,
eru það til samans 100 starfsár.
Jafnframt sé þess minnst á þess-
kallaðir til ráðgjafar. Þetta hafa
verið hinir mætustu menn og oft
hafa ráð þeirra verið höfð til hlið-
sjónar við ákvarðanatökur, einkum
ef um hefur verið að ræða sérhæfð
verkefni. Oftar hafa þó ráðin ekki
nýst sem skyldi vegna þess að for-
sendur þær sem ráðgjífamir hafa
gengið út frá em allt aðrar en þær
sem við búum við hér.
Af sjónarhóli útlendinga, sér-
staklega frá margmilljónaþjóðum,
er nefnilega ekkert vit í því að reka
hér sjálfstætt þjóðfélag, hvað þá
að þetta þjóðfélag þjóni þegnum
sínum eins vel eða betur en þau sem
bæði em stærri og ríkari. Engin
þjóð í víðri veröld af svipaðri stærð
og við, og þær em ekki margar,
heldur uppi heilbrigðisþjónustu á
borð við okkar.
Við reynum stundum að bera
okkur saman við einingar með svip-
aðan fólksfjölda, t.d. lén í Svíþjóð,
en þau era hluti af stórri ríkisheild
og sækja því ákveðna þætti heil-
brigðisþjónustunnar út fyrir landa-
mæri sín, þar sem sú þjónusta hef-
ur verið byggð upp sameiginlega
fyrir nokkur lén, eða jafnvel allt
landið.
Við íslendingar höfum frá upp-
hafí miðað okkar heilbrigðisþjón-
ustu við það að vera sjálfum okkur
nógir í flestu. Sú stefna helgast af
legu landsins og tungumáli sem við
einir tölum.
Segja má með nokkmm sanni,
að með bættum samgöngum og
bættri málakunnáttu þjóðarinnar
ætti að taka þessa stefnu til endur-
skoðunar og viðra þá hugmynd að
gera verktakasamninga við heil-
brigðisstofnanir í nágrannalöndum
um að veita okkur þjónustu í vissum
greinum læknisfræði, þar sem efni-
viður er tæplega nægur til að þeir
sem þjónustuna eiga að veita fái
nægilega þjálfun. Ég er þó ekki
viss um að menn yrðu almennt
ánægðir með að flytja út sjúklinga
í enn meira mæli en við nú geram
og svo er ekki endilega víst að sum
af löndunum sem næst okkur liggja
séu aflögufær um þá þjónustu sem
við þyrftum á að halda.
Utanferðir sjúklinga kosta líka
mikið þegar allt er reiknað. Því er
ekki endilega víst að kostnaður við
heilbrigðisþjónustuna í heild mundi
minnka að mun þó við legðum í
spamaðarskyni niður þjónustu í
ákveðnum sérgreinum læknisfræð-
innar og settum traust okkar á út-
lendinga, fyrir nú utan það að ör-
yggi slíkrar þjónustu gæti verið
fallvalt. í því virðist fólgin nokkur
þversögn, að bætt heilsufar skuli
ekki sjálfkrafa stuðla að lækkun á
kostnaði við heilbrigðisþjónustuna.
Þegar betur er að gáð liggur það
í augum uppi. Hluti af betra heilsu-
fari er lenging á meðalaldri, og eft-
ir því sem æviárin verða fleiri em
meiri líkur til að einstaklingurinn
fái sjúkdóma sem þarfnast læknis-
hjálpar til að gera lífsframlenging-
una þess virði að lifa hana.
Við bætt heilsufar og betri efna-
hag breytast kröfur til heilbrigðis-
þjónustunnar og sú áherslubreyting
um tímamótum, að Félag fyrrver-
andi sóknarpresta hafí haldið mess-
ur á Gmnd, sem ljúft og skylt sé
að þakka. En þessi tengsl em mik-
ils virði öldmðu fólki er ber vinar-
hug til sinna gömlu sóknarpresta.
Þess er óskað að stofnaður verði
Starfssjóður fyrrverandi sóknar-
presta með cfangreindu framlagi
og haldi verði Minningar og heið-
ursgjafabók félagsins.
(Ur fréttatilkynningu)
er ekki endilega til þess fallin að
minnka kostnað.
Þróun í tækjabúnaði, bæði til
aðgerða og rannsókna, hefur aukið
kostnað og af því að fólkið vill fá
og er vant að fá góða þjónustu,
viljum við, sem þá þjónustu veitum,
eiga þess kost að beita fullkomn-
ustu tækni til að uppfylla þær kröf-
ur. Þá komum við aftur að stærð
eða réttara sagt smæð þjóðfélags-
ins, því mörg hinna fullkomnu
lækningatækja geta afkastað mun
meira en þörf er fyrir í svo litlu
þjóðfélagi og sama má raunar segja
um þjónustuna í hinum svokölluðu
þrengri sérgreinum læknisfræðinn-
ar.
Teljist hún viðunandi eða góð,
verður að vera hægt að veita hana
stöðugt, það þýðir að hún verður
að vera í höndum fleiri en eins ein-
staklings, þó verkefnin séu í sjálfu
sér einungis eins manns verk.
Þrátt fyrir þetta er íslensk heil-
brigðisþjónusta ekki dýrari en í
löndum sem við bemm okkur oftast
saman við, þ.e.a.s. Norðurlöndin.
Hvað með heilsugæsluna, hina
fyrirbyggjandi læknisfræði? Getum
við ekki fyrirbyggt þá sjúkdóma,
sem kosta okkur mest í dag, svo
sem hjarta- og æðasjúkdóma,
krabbamein og fleira?
Því miður verður að svara þess-
ari spumingu neitandi, þó við þekkj-
um ákveðna áhættuþætti, eigum
við ennþá langt í land með að skilja
eðli og orsakir sjúkdómanna, hvað
þá að fyrirbyggja þá, og meðan svo
er verðum við að beita dýrri tækni
við lækningar og rannsóknir.
Tækist okkur hinsvegar að fyrir-
byggja þá sjúkdóma sem fylgja ell-
inni, mundi sérhver einstaklingur
endanlega þurfa á félagslegri að-
stoð að halda í einhverri mynd.
Loks megum við ekki gleyma
því, að heilbrigðisþjónustan verður
að vera þess megnug að bregðast
við óvæntum hlutum og nægir að
minna á alnæmi í því sambandi.
Sérhver þjóð verður því að halda
uppi heilbrigðiskerfí, sem í flestum
tilvikum er sérstakt fyrir hana, og
kostnaður við það ræðst af efnahag
þjóðarinnar og kröfunum, sem hún
gerir til kerfísins. Þegar við ræðum
um íslenska heilbrigðisþjónustu og
hvað hún kostar, er nauðsynlegt
að skoða hana í ljósi þeirra þjóð-
félagshátta sem við búum við og
höfum búið við undanfarin ár. Það
sem einkennir þjóðfélagið fyrst og
fremst er offjárfesting og óstjóm,
alls staðar í öllum myndum, og er
heilbrigðisþjónustan þar ekki und-
anskilin.
Það væri í sjálfu sér verðugt
rannsóknareftii að leita orsaka
þessa þjóðarsjúkdóms, en það er
utan við ramma þessarar ritsmíðar.
Sú staðreynd er hinsvegar ljós, að
þeim sem þjóðin hefur kjörið til að
stjóma fjármálum þjóðarinnar, hef-
Arni Björnsson
„Um allt land má sjá
sjúkrahús og heilsu-
gæslustöðvar, sem eru
allt of stórar miðað við
þann fólksfjölda, sem
þær eiga að þjóna, og í
ýmsum greinum sem
tengjast læknisfræði og
verið er að byggja yfir
er byggt yfir þarf ir
miklu stærra þjóðfé-
lags.“
ur mistekist svo gjörsamlega að
eftir eitthvert mesta góðæri í sög-
unni þjáist þjóðin af verðbólgu, sem
virðist illlæknanlegri en versta
krabbamein og marar í botnlausu
skuldafeni.
Svo þegar spyma á við fótum
er gripið til smáskammtalækninga,
sem em í því fólgnar að leggja á
matarskatta og skerða framlög til
menningar, svo sem mennta- og
heilbrigðismála, „en böllin (s.s. bíla-
kaup, sólarlandaferðir, verslunar-
hallir og opinberar pjattbyggingar)
verða að kontinuerast".
Þjóðarsjúkdómurinn á sinn þátt
í kostnaðinum við heilbrigðisþjón-
ustuna. Um allt land má sjá sjúkra-
hús og heilsugæslustöðvar, sem em
allt of stórar miðað við þann fólks-
fjölda, sem þær eiga að þjóna, og
í ýmsum greinum sem tengjast
læknisfræði og verið er að byggja
yfír er byggt yfír þarfir miklu
stærra þjóðfélags.
Þessi mikla fjárfesting hefur ekki
ennþá a.m.k. skilað sér í bættu
heilsufari, en hún hefur leitt af sér
ýmsar aðrar greinar læknisfræði
jafn þarfar, hafa ekki getað haldið
í horfínu.
Það er afar erfítt að gera hag-
kvæmnisútreikninga í heilbrigðis-
kerfinu og því veit enginn í raun
og vem hvar kostnaðarmörkin em.
Við íslendingar höfum ekki eytt
óeðlilega miklu fé í heilbrigðisþjón-
ustu ef á heildina er litið, hins veg-
ar hefur fjármagninu ekki alltaf
verið stýrt rétt.
Höfuðástæðan er rangar stjóm-
unaraðferðir. Bygging, dreifíng og
stærð mannvirkja hefur oft ráðist
af kröfum sem byggst hafa á því
að mannvirkin em borguð að mest-
um hluta úr sameiginlegum sjóðum.
Slíkt hlýtur að freista til að byggja
of stórt. Þegar mannvirkin em svo
loksins fullgerð og tilbúin til notk-
unar, kemur í ljós, að rekstrarkostn-
aðurinn, sem sveitarfélögin sjálf
eiga að bera mestan hluta af, er
allt of hár miðað við hlutverkið.
Miðstýring er ljótt orð, en það
má miðstýra á margan hátt. í fyrsta
lagi þarf að gera heilbrigðisáætlun,
sem byggist á raunhæfu mati á
þörf en stefnir ekki á útopíu.
í öðm lagi þarf að skipta heil-
brigðiskerfinu í einingar, þar sem
hverri einingu er úthlutað ákveðnu
verkefni. Stærð eininganna sé látin
ráðast af fólksfjölda og landfræði-
legum aðstæðum, svo og verkefni
þau sem hverri einingu era ætluð,
allt frá frumheilsugæslu upp í sér-
hæfðustu lækningarannsóknir og
aðgerðir.
Til þess að leysa þessi verkefni
af hendi fái hver eining fasta fjár-
veitingu sem er nögu há til að veita
góða þjónustu, en stjómendur ein-
ingarinnar hafi fijálsar hendur til
að ráðstafa fénu, sem þeir hafa til
umráða, og bera á því ábyrgð að
það nýtist sem best.
Eðlilegast er að sveitarfélögin
reki og fiármagni einingamar, þar
sem hin minna sérhæfða læknis-
þjónusta er veitt, enda sé þeim gert
það kleift af hálfu ríkisvaldsins.
Stærstu og sérhæfðustu einingar
þ.e.a.s. stóm sjúkrahúsin, sem veita
þjónustu á landsvísu, verði áfram
rekin af ríkinu undir eftirliti, sem
fyrst og fremst miðar að því að
koma í veg fyrir fjölföldun á dýmm
tækjabúnaði og sérhæfðri þjónustu.
Fjárframlög til sjúkrahúsanna
miðist við þau verkefni, sem þeim
er ætlað að sinna, en stjómendur
stofnananna hafi frjálsar hendur
um skiptingu fjárins innan stofnun-
ar, en beri jafnframt ábyrgð á því
að halda útgjöldum innan fjárveit-
ingar. Tekið sé upp gæðamat á
þjónustu eftir nánar tilteknum regl-
um, en höfuðáhersla þó lögð á innra
gæðamat hverrar einingar. Á ein-
hvem þann hátt sem hér hefur ver-
ið lýst held ég að byggja mætti inn
í heilbrigðiskerfíð hvata til bættrar
þjónustu og um leið fjárhagslegs
aðhalds. Góð heilbrigðisþjónusta er
dýr og ekki annað fyrirsjáanlegt
en að hún verði dýr áfram. Reynsl-
an er sú, að með batnandi lífskjör-
um aukast kröfumar til heilbrigðis-
þjónustunnar (sjá mynd) og er það
raunar í samræmi við kröfur til
annarra lífsgæða. Því held ég að á
meðan lífsgæðakapphlaupið heldur
áfram, fylgi heilbrigðisþjónustan í
kjölfarið.
Kostnaður við heilbrigðisþjón-
ustu verður því ekki minnkaður,
nema á kostnað þjónustunnar, en
áherslupunktunum má breyta og
þeir munu að sjálfsögðu breytast
með þjóðfélagsháttum, og með
skynsamlegri stjómun má vafalaust
koma í veg fyrir að kostnaður við
heilbrigðisþjónustuna flæði yfír alla
bakka.
Mjög mikill áhugi er á Norður-
löndum á því að gera sameiginlega
úttekt á kostnaði og framleiðni heil-
brigðisþjónustunnar í þessum lönd-
um. Sótt hefur verið til Norræna
hagrannsóknarsjóðsins um styrk tii
slíkrar rannsóknar.
Ég held þó að með því að nota
þá vitneskju sem við höfum um
íslenska heilbrigðiskerfið megi þar
mörgu breyta og margt bæta og
það án þess að eyða offjár í erlenda
ráðgjöf.
Spumingin er raunar sú, bæði í
heilbrigðismálum og öðmm málum,
sem snerta heill og velferð þjóðar-
innar, hvort stjómmálamenn þora
að stjóma.
Heimildir:
Framkvœmdanefnd um framtíðarþró-
un á vegnm forsœtisráðuneytis.
Sérrit I.
Gróandi þjóðlif, nóv. 1986.
Heilbrigðisáætlun 1987.
Höfundur eryfirlæknir og for-
maður læknaráðs Landspítalans.
Elli- og hjúkrunarheimilið Grund:
Félag fyrrverandi sókn
arpresta veitt framlag
ÚTGJÖLO TIL HEILBRK30ISMÁLA
5000 7000 .OOOO IIOOO 13000
LANDSFRAMLEIOSLA Á ÍBUA US DOLLAR
ÚTGJÖLD TIL HEILBRIGÐISMÁLA Á ÍBUA ILÓORÉTTUR ÁSI OG LANDSFRAMLEIOSLA
Á ÍBÚA ILÁRÉTTUR ÁS) FYRIR 23 LÖND Á DOLLARAGENGI 19B2
Myndin sýnir einnig að ríkar þjóðir eyða tiltölulega meiru til heil-
brigðisþjónustu en fátækar. Fyrir hveija 10% aukningu í þjóðartekj-
um verður 14% aukning í útgjöldum til heilbrigðismála.