Morgunblaðið - 21.11.1999, Síða 14

14 SUNNUDAGUR 21. NÓVEMBER 1999
MORGUNBLAÐIÐ
4
Efnahagslegum gæðum er víða nusskipt. Evrópskar rannsóknir benda til að bættur efnahagslegur aðbúnaður sé besta leiðin til að bæta heilsufar fólks.
Heilbrigðisþjónustan var og
er mikilvægur hlekkur
evrópsks velferðarkerfis,
sem átti að jaína aðstöðu
borgaranna. Aðferðin var einfóld;
jafn aðgangur allra að ókeypis eða
ódýrri þjónustu. Nú gætu breyttar
aðstæður ógnað þessari einfóldu
reglu. Hverjir eiga að njóta æ sér-
hæfðari og æ dýrari tilboða heil-
brigðisþjónustunnar, hverjir eiga að
ákveða aðgerðir? Og hvemig á að
taka á að alheilbrigt velmegandi fólk
leitar eftir læknisskoðun til að finna
hugsanlega dulda sjúkdóma, meðan
þeir sem kannsku þyrftu þess frekar
við sækjast ekki eftir slíku?
Rannsóknir í Evrópu og víðar
benda eindregið til þess að besta
lyfið gegn sjúkdómum af öllu tagi sé
bættur aðbúnaður í þjóðfélaginu al-
mennt. Því meiri félagsleg misskipt-
ing í þjóðfélaginu, því meiri mis-
munur er á heilsufari þeirra illa
stæðu og hinna vel stæðu. Hinn ein-
faldi lærdómur er að félagsleg mis-
skipting sé í raun banvæn, því hún
styttir lífslíkur þeirra sem við bág-
ustu kjörin búa.
AJþjóðaheilbrigðismálastofnunin,
WHÓ, heldur á lofti slagorðinu
„fjárfestingu í þágu heilbrigðis" (in-
vesting for health) en hvers vegna
og hvemig á að koma þessu í fram-
kvæmd var spurt á annarri af þrem-
ur ráðstefnum Evrópudeildar stofn-
unarinnar í Veróna nýlega. Ráð-
stefnan er liður í svokölluðu
Veróna-átaki, sem beinist að því að
hrinda áðurnefndu slagorði í fram-
kvæmd í Evrópu, sem hjá WHO
tekur yfir þær 850 milljónir manna,
sem búa í Evrópu allri, Rússlandi
og fyrrverandi Sovétlýðveldum.
Efnahagslegar framfarir eru
áhrifamesta læknislyfíð
Flestir kannast víst við að heilsu-
far í Evrópu og reyndar víðast hvar
í heiminum hefur farið snarbatn-
andi á þessari öld. En ástæðan er
ekki fyrst og fremst framfarir í
læknisfræði, heldur betri afkoma
fólks, sem leiðir til betri aðbúnaðar
og um leið til betra heilsufars.
En það kemur fleira til. Umbylt-
ingin í íyrrverandi Sovétríkjunum og
löndum Austur-Evrópu gefur ríku-
lega en um leið dapurlega vitneskju
um áhrif félagslegra sviptinga á
heilsufar fólks. Á árunum 1989-1994
Félagsleg
misskipting
er banvæn
Heilbrigðiskerfíð er í éama öldurótinu og
aðrar þjóðfélagsstofnanir. Mikilvæg
viðmiðun er að heilbrigðiskerfíð er liður
í félagslegum stöðugleika, segir Sigrún
Davíðsdóttir, sem rekur hér umræður á
nýlegri ráðstefnu í Veróna um þessi mál.
bættust 75 milljónir manna í tölu fá-
tæklinga á þessu svæði. í lok þessa
tímabils var atvinnuleysið um 14
prósent. I viðbót við mikið atvinnu-
leysi var ástandið einnig nýtt fyrir
þessum þjóðum, þar sem ríkið hafði
haldið öllum í vinnu. Laun lækkuðu
um 15-40 prósent.
Áhrif þessa á lífslíkur voru
greinileg, bæði fyrir karla og konur,
en þó voru áhrifin á karlana meiri.
Árið 1995 voru lífslíkur karla í tólf
af sextán löndum á þessu svæði
minni en 1989, en lífslíkur kvenna
voru minni í tíu af löndunum sextán.
Nýlegar tölur benda til þess að í
Rússlandi og víðar minnki lífslíkur
ekki lengur, en miðað við ástandið í
Rússlandi þessa mánuðina er of
snemmt að álykta að hið versta sé
gengið yfir.
En rannsóknii' sýna einnig að það
er ekki nóg að afkoman batni sem
þjóðartekjur á mann, heldur þarf
dreifing teknanna einnig að vera
jöfn. í landi með litla en gífurlega
auðuga ríkjandi stótt og stóran hóp
fátæklinga batnar heilsufarið ekki
almennt. Þótt brjóstvitið segi
kannski að svo sé eru það fyrst
rannsóknir frá undanfömum árum
sem sýna óyggjandi að það er sam-
hengi milli heilsufars almennings og
jafnrar tekjudreifingar. Þótt þetta
samhengi hafi ekki verið mönnum
almennt ljóst þegar velferðarkerfið
var í mótun og uppbyggingu má
segja að þessi vitneskja sé enn næg
ástæða til að halda uppi góðu vel-
ferðarkerfi, þar sem gott heilbrigð-
iskerfi er sjálfsagður hlutur.
Það sem af þessu má læra er að
jöfn tekjudreifing bætir ekki aðeins
aðstöðu manna, heldur einnig heilsu-
far. Og bætt heilsufar minnkar álag-
ið á heilbrigðiskerfið, svo útgjöld til
þess ættu fræðilega að minnka. Hinn
endanlegi lærdómur er að félagsleg
misskipting er banvæn.
Jafnt fyrir alla -
eða allt fyrir suma?
En þótt gott heilbrigðiskerfi sé
sjálfsagður liður í góðu og vel virku
velferðarkerfi er ekki þar með sagt
að kerfið sé reist í eitt skipti fyrir
ölL Öðru nær þá kalla breyttar að-
stæður á sífelldar breytingar og
betrumbætur.
Fræðilega séð er heilbrigðiskerf-
ið í Evrópu almennt hugsað þannig
að það gagnist öllum jafnt, eða öllu
heldur öllum þeim sem þurfa á því
að halda. En vegna breyttra að-
stæðna stenst þessi grundvallarfor-
senda kerfisins varla lengur.
Stjórnendur heilbrigðiskerfisins
standa í vaxandi mæli frammi fyrir
því að æ dýrari lækningar og lyf
leiða til þess að velja verður úr þá
sem hljóta þessi gæði. Það virðist
óhjákvæmilegt að það komi í hlut
stjórnmálamanna að ákveða hverjir
hljóti fyrsta flokks meðferð og
hverjir lakari meðferð.
Þótt það sé sjaldan sagt upphátt
tíðkast slíkt val þegar í heilbrigðis-
kerfinu, en er sjaldnast sett í kerfi,
sýnilegt þeim er standa utan þess.
Álduf er iðulega ákvarðandi þáttur.
Nýlega varð það fjölmiðlamál í Dan-
mörku að manni á níræðisaldri var
neitað um gervifót, því engin
ástæða væri til að leggja út í svo
kostnaðarsama aðstoð við svo aldr-
aðan mann, þótt hann væri að öðru
leyti við góða heilsu. Önnur dæmi
um útdeilingu gæða velferðarkerfis-
ins hafa þegar orðið deilumál. I
Danmörku og Svíþjóð hafa staðið
deilur um hvort atvinnulausir eigi
rétt á að senda börn sín í opinbera
gæslu, eða hvoi-t þeir eigi að passa
þau sjálfir, þar sem þeir eru hvort
sem er atvinnulausir.
I heilbrigðiskerfinu hafa komið
upp hliðstæð dæmi. Á atvinnuleys-
ingi, sem er á undan vinnandi manni
á biðlista eftir nýrri mjöðm, að kom-
ast að á undan, þegar sá vinnandi
getur ekki unnið og er á sjúkrapen-
ingum meðan hann bíður? í Dan-
mörku hefur því í alvörunni verið
haldið fram að sá atvinnulausi eigi
frekar að bíða.
Hvað kostnað varðar er vísast
spurt hvort láta eigi ungt fólk hafa
forgang að dýrum aðgerðum og
lyfjum fram yfir þá eldri, sem eðli
málsins samkvæmt eiga skemmra
líf framundan? Spurningar af þessu
tagi hljóma óhugnanlega hranalega,
en það er ekki síður óhugnanlega
hranalegt að láta eins og vandinn sé
ekki fyi'ir hendi.
Hvað á heilbrigðiskerfið að
gera fyrir hina alheilbrigðu?
Hér á árum áður var einfalt að
álykta sem svo að aðeins þeii- sem
væru sjúkir eða með rökstuddan
grun í þá veruna leituðu til heil-
brigðiskeifisins. Að því leyti var
heilbrigðiskerfið jafnt fyrir alla þá
sem þurftu á því að halda. Nú fer
hins vegar sívaxandi sá hópur, sem
álítur að hann þurfi kannski á því að
halda. Spurningin er hvort og þá
hvernig eigi að bregðast við því.
Á velmegunarsvæði Vestur-Evr-
ópu fer vaxandi sú stétt manna,
sem er menntuð og fylgist vel með.
Fjölmiðlar þjónusta þennan hóp
meðal annars með fréttum um
framfarir í læknavísindum. Þannig
gefst kostur á að lesa sér til um
hvað hægt sé.aft’gera til að komast
að sjúkdómuni L fólki áður en það
sýnir nókktm einkenni þeirra og
meðan auðvdt qer að lækna þá.
Þetta fólk fér ekki til læknis af því
það kenni sér einhvers meins. Það
fer til að fá upþlýsingar um holla
lífshætti og staðfestingu þess að
það sé jafn heilbrigt og það heldur
og af því að það veit að það eru til
ýmiss konar próf og rannsóknir,
sem geta afhjúpað sjúkdóma á
byrjunarstigi. Kannski hefur það í
huganum að heObrigður maður er
sá, sem ekki hefur verið rannsakað-
ur nógu ítarlega. í Danmörku kveð-
ur orðið svo rammt að þessu að
heimilislæknar eru farnir að tala
um þessa ásókn sem vanda.
En í hverju felst þá ójafn aðgang-
ur? Hann felst í því að það er aðeins
tiltölulega lítill hópur, sem er svo
vakandi yfir eigin heilsufari að hann
hefur rænu og þekkingu á að leita
eftir þessari þjónhstu. Hinir, sem
ekki eru svo vel upplýstir, láta
læknana í friði. Sá þjóðfélagshópur,
sem í efnalegu tilliti er verst settur,
er tölfræðilega séð oft sá hópur,
sem þyrfti á heilbrigðisfræðslu að
halda, meðal annars til að taka upp
hollari lífshætti. Þessi hópur leitar
sjaldnast læknis nema vegna ein-
hverra áþreifanlegra einkenna, en
hvorki til að komast í skoðun, né til
að fá holla uppfræðslu.
Það verður ekki framhjá því
horft að það eru einmitt til margs-
konar próf og skoðanir, sem leiða í
Ijós sjúkdóma. Sumar skoðanir eru
orðnar að föstu tilboði hjá heil-
brigðiskerfinu, til dæmis leit að
brjósta- eða legkrabba. Og enn
bætist við þegar farið er að leita í
genum eftir vísbendingu um hvort
viðkomandi sé líklegur til að fá
sjúkdóm. I Svíþjóð er dæmi um að
bæði brjóstin voru fjarlægð af
ungri konu, ekki af því hún hefði
brjóstakrabba, heldur af því hún
hræddist sjúkdóminn, sem var al-
gengur í ætt hennar. Það kemur í
hlut stjómenda heilbrigðiskerfisins
að ákveða hvort æ fleiri skoðanir og
próf eigi að vera sjálfsagður hluti
heilbrigðiskerfisins eða ékki og jiá
spuming hvort hinir áhugasömu
eigi að eiga kost á að kaupa sér
skoðanir þar fyrir utan.
Órjúfanlegur hluti nútíma heil-
brigðiskerfis spr tryggingar, sem
boðið er upp á í vaxandi mæli, líka á
Norðurlöndum, þótt heilbrigðis-
kerfið sé annars snarlega niður-
greitt þar. Samspil trygginga- og
heilbrigðiskerfisins verður í vaxandi
mæli í brennidepli.
Hvers vegna fjárfesting
í þágu heilbrigði?
Einfaldasta svarið við því hvers
vegna eigi að fjárfesta í þágu heil-
brigði er að það efli félagslegan
stöðugleika. Félagslegur stöðug-
leiki er undirstaða góðs gengis þjóð-
félagsins og skilar sér til allra. Séð í
þessu ljósi er heilbrigðiskerfið ekki
aðeins kerfi til þess að sérhverju
okkar geti liðið sem best, heldur í
raun mikilvægur hlekkur í traustu
samfélagi. Það er þessi afstaða, sem
liggur að baki átaki WHO, sem um
leið einblínir ekki á einstaka sjúk-
dóma, heldur á félagslegt gildi
heilsu.
Leiðin að markinu er hins vegar
hvorki augljós né auðfundin. WHO
mun hvetja til umræðna í hverju
landi, því það gildir vísast ekki
sama fyrir öll lönd, þótt lýðræðisleg
skoðanaskipti séu alls staðar sjálf-
sögð undirstaða. Þegar allt kemur
til alls er það almenningur og
stjórnmálamenn í hverju landi, sem
þurfa að horfast í augu við að góðu
heilbrigðiskerfi verður ekki viðhald-
ið nema það taki breytingum við
breyttar aðstæður.
!

f
4