Pressan - 04.02.1993, Page 7

FIMMTUDAGUR PRESSAN 4. FEBRÚAR 1993
7
valdið dauða hans. Við krufhmg-
una kom í ljós að hann var alheil-
brigður maður.“
Krufninguna gerði Gunnlaug-
ur Geirsson, prófessor í réttar-
læknisfræði. I’ skýrslunni ályktar
hann að Arnþór hafi látist af eftir-
köstum blóðþrýstingsáfalls sem
skapast hafi eftir aðgerð á Borgar-
spítalanum. í skýrslunni stendur:
„Hefur þetta (blóðkökkur) hindr-
að öndun um effi loftvegi svo við
lá að maðurinn kafnaði auk þess
sem krufningin sýndi að nokkurt
blóð hefur sogast niður í lungun.
Andnauð mannsins leiddi af sér
súrefnisskort í heila og þar með
hlaut maðurinn varanlega heila-
skemmd."
Eftir lát Arnþórs tekur Rann-
sóknarlögregla ríkisins skýrslu
líkt og venja er þegar voveiflegan
dauðdaga ber að. í framhaldi af
rannsókn RLR var málinu vísað
til siðamálanefndar Læknaráðs í
bréfi dagsettu 4. júli 1991. Svar
barst tæpu ári síðar, 18. maí 1992.
I siðamálanefndinni áttu þá sæti
þeir Björn Önundarson trygg-
ingayfirlæknir, Sverrir Berg-
mann, sérfræðingur í taugalækn-
ingum, Gunnlaugur Geirsson,
prófessor í réttarlæknisfræði er
framkvæmdi krufninguna, en
hann vék úr sæti í þessu máli, og
Ólafur Ólafsson landlæknir, sem
jafnframt er formaður Lækna-
ráðs. Hann tók ekki þátt í af-
greiðslu málsins heldur skilaði
séráliti.
Ólafur Ólafsson, landlæknir og
formaður Læknaráðs, skilaði
séráliti. Hann var efnislega sam-
mála þeim Sverri og Birni að því
viðbættu 25 til 30 mínútur væru
langur tími, ef tillit væri tekið til
þess að blæðing við aðgerð var
óvenjumikil.
Sverrir Bergmann, Björn Ön-
undarson og Ólafur Ólafsson voru
þó efnislega sammála um að til-
hlýðilega hefði verið staðið að að-
gerðinni á Arnþóri og rétt hefði
verið brugðist við fylgikvillum er
fylgdu í kjölfar aðgerðarinnar. En
bent var á að 25 til 30 mínútur
hefðu liðið ffá því blæðingar hóf-
ust tms sjúklingur var kominn til
meðferðar á skurðstofu. f séráliti
Ólafs Ólafssonar var því bætt við
að þessar 25 til 30 mínútur væru
langur tími ef tillit væri tekið til
þess að blæðing við aðgerð var
óvenjumikil.
„Eg undi ekki þessari niður-
stöðu og ákvað því að vfsa málinu,
í samráði við lögmann minn, Jón
Steinar Gunnlaugsson, til annarr-
ar nefndar þar sem enginn nefnd-
armanna er starfsmaður heil-
brigðisþjónustunnar. Sú nefnd er
nýbúin að skila áliti og komst að
þeirri niðurstöðu að málið væri
bótaskylt.
Mér sýnist hins vegar á öllu að
Borgarspítalinn ætli að firra sig
allri ábyrgð og það stefni allt í
málaferli.“
Hún segist bæði vera örg og
hissa yfir því að þurfa að senda
málið fyrir nefnd eftir nefhd til að
láta segja sér að maðurinn „bara
dó“ á meðan skýrt megi lesa það
úr krufningarskýrslunni að hann
„kafnaði í höndunum á þeim“.
„Þegar ég fór á fund læknanna
á Borgarspítalanum, skömmu eft-
ir að Arnþór var jarðaður, lét ég
Gunnlaugur Geirsson, prófessor
í réttarlæknisfræði, á sæti í siða-
nefnd Læknaráðs. Hann fram-
kvæmdi krufninguna og vék úr
sæti siðanefndarinnar í þessu
máli.
allt vaða. Ég var mjög reið og
spurði hvernig stæði á þessu og
skammaði þá fyrir mistökin. Þá
sögðu þeir mér að þeir væru allir
mjög vel menntaðir og færir lækn-
ar og tóku sem dæmi að þeir
hefðu nýlega bjargað manni sem
lent hafði í bílslysi í vesturbænum.
Þeir sögðu hann nánast hafa verið
látinn, því barkinn á honum fór í
sundur. Engu að síður tókst þeim
að bjarga honum og núna er hann
alheilbrigður fýrir utan slæmsku í
hendi. Eg efast ekkert um færni
þeirra, en ég skildi ekki — og lét
þá heyra það — að á meðan þeir
ynnu stórafrek sem þetta gætu
þeir ekki bjargað manni sem lá
inni á borði hjá þeim í bestu gæslu
sem hugsast getur; gjörgæslu.
Skilaboðin sem ég fékk á þessum
fundi voru að allar aðgerðir gætu
verið lífshættulegar, hversu smá-
vægilegar sem þær væru, jafnvel
að smáskráma gæti dregið mann
til dauða. Það voru ný sannindi
fyrir mér. Ég veit ekki til þess að
fólk sé látið vita, þegar það fer í
smáaðgerð, að það geti verið að-
gerð upp á líf og dauða!
Mér finnst það vanvirðing við
mig og mína nánustu að viður-
kenna ekki slys eða mistök. Það er
augljóst fyrir mér, sem er bara
venjuleg manneskja, að þetta var
ekki eðlilegur dauðdagi. Til að
geta fyrirgefið verður maður að
vita hvað á að fýrirgefa. Það er svo
mikil samtrygging lækna hér á
landi að þeir viðurkenna sjaldnast
mistök. Ef maðurinn minn hefði
lifað þetta af hefði hann orðið að
aumingja. Ég veit að hann hefði
aldrei viljað lifa sem slíkur. Ef svo
hefði hins vegar farið hefðu mis-
tökin legið fýrir, en af því hann dó
virðist ekkert hægt að viður-
kenna.“
Arnþór var ekki nema 37 ára
þegar ótímabæran dauðdaga hans
bar að höndum. Þau Aðalheiður
höfðu búið saman í tólf ár og áttu
samtals fjögur börn. Hún átti
strák fýrir og hann stelpu með
fýrri sambýliskonu sinni, en sam-
an áttu þau tvo stráka. „Ég er ekk-
ert að ýkja þegar ég segi að við átt-
um framtíðina fýrir okkur. Við
vorum nýbúin að koma á fót okk-
ar eigin rekstri og vorum nýflutt
inn í hálfklárað hús á Álftanesi."
Hún lýsir Arnþóri: „Hann var
mjög ábyggilegur maður, greind-
ur og rólegur, og vandaði mál sitt
vel. Ég er enn að átta mig á því að
hann skuli vera farinn."
Hún segir rekstur fyrirtækj-
anna ekki ganga vel. „Þetta rúllar
einhvern veginn áfram. Það er
þegar búið að gera íjárnám í hús-
inu okkar og þarafleiðandi verð ég
fljótlega að fara á leigumarkaðinn.
Ég hef engar bætur fengið enn og
veit auðvitað ekki hvort ég fæ
nokkrar bætur. Ég vorkenni þó
ekki sjálfri mér. Ég er ánægð ef ég
get séð mér og börnum mínum
farborða.“
Aðalheiður segir dauða Arn-
þórs hafa gengið mjög nærri sér
og ekki síst nærri foreldrum hans.
„Strákarnir tala hins vegar lítið
um þetta nú, en maður veit aldrei
hvað þeir hugsa. Þegar sá eldri
kvaddi föður sinn á dánarbeðn-
um, þegar ljóst var orðið hvert
stefndi, sagði hann reiður við allt
hjúkrunarfólkið: „Hvernig gátuð
þið gert svona mistök?““___________
Guðrún Kristjánsdóttir
Allt stefnir í að Aðalheiður
Guðjónsdóttir; ekkja Arnþórs
Sigtryggsonar, fari ímál gegn
Borgarspítalanum, sem neitar
að viðurkenna að læknum
þar hafi orðið á mistök er
Arnþór kafnaði í höndunum
á þeim eftir einfalda
hálskirtlaaðgerð.
Atburðarásin að aðgerð lokinni
Kafnaði í eigin blóði
eftir hálskirtlaaðgerð
Eins og venja er var Arnþór
Sigtrygsson fluttur á gjörgæslu
eftir UPPP-aðgerðina, eins og
hún er kölluð á fagmáli. Aðgerð-
inni lauk klukkan 12.15. f skýrslu
Hannesar Hjartarsonar, sem
gerði fyrri aðgerðina, segir að
ekkert hafi blætt frá svæðinu eftir
aðgerðina, enda sé ekki skilið eft-
ir blæðandi sár í munni og koki.
I skýrslu Rannsóknarlögreglu
ríkisins kemur fram að ósam-
ræmis gæti í sjúkraskýrslu og að-
gerðarlýsingu eftir hálskirtlaað-
gerðina. I sjúkraskýrslunni er
þess getið að mikið hafi blætt í
aðgerðinni, áætlað 1000 ml, og í
aðgerðarlýsingu gjörgæsludeild-
ar segir að sjúklingur hafi verið
vel vakandi um kl. 12.00 „en
blæddi alltaf eitthvað, ferskt
blóð__“ I aðgerðarlýsingunni
segir hins vegar: „Ekkert blæðir
frá þessu sárabeði eftir að saum-
aðhefurverið..."
f samantekt hjúkrunarfræð-
inga má lesa að hann var strax
eftir aðgerðina settur í sitjandi
stöðu, sem hann hélt allan tím-
ann. Um kl. 13.00 kvartaði Arn-
þór yfir verk í hálsi og um tutt-
ugu mínútum síðar vaknaði
grunur um blæðingu. Tekið var
eftir því að blóð vætlaði frá
munni hans. Til að ganga úr
skugga um hvort um ferskt blóð
væri að ræða var ákveðið að hafa
samband við viðkomandi að-
gerðarlækni. Ekki náðist í hann.
Á bilinu 13.30 til 13.40 var haft
samband við vakthafandi háls-,
nef- og eyrnasérfræðing, sem var
Ólafur F. Bjarnason, og kom
hann eftir u.þ.b. 5 mínútur.
Hann tók þá ákvörðun að flytja
Arnþór aftur inn á skurðstofu í
aðgerð. Um kl. 13.50 til 13.55 var
kallað á sjúkling niður á skurð-
stofu. „Þar til hafði Arnþór hald-
ið góðum áttum,“ stendur í
skýrslunni. I’ ályktun krufningar-
skýrslu Gunnlaugs Geirssonar,
prófessors í réttarlæknisfræði,
segir að kl. 14.15 hafi Arnþór
fengið mikla andnauð í svæfing-
unni og því þurft að gera barkar-
skurð, sem Ólafur framkvæmdi.
Þegar Arnþór var kominn aft-
ur á skurðarborðið tók hann
skyndilega að berjast um, náði
ekki andanum og var þá reynt að
opna loftvegi við speglun. Þar
reyndist allt fullt af seigum
blóðlifrum svo torvelt var að
koma niður barkarennu. Voru
loftvegir þá opnaðir utan frá.
Meðan á þessu stóð náði Arnþór
ekki að anda og hjartsláttur
hægðist og stöðvaðist. Er öndun
og hjartsláttur fóru af stað á ný
gafst ráðrúm til að stöðva blæð-
inguna, en meðvitundarleysi var
viðvarandi og lífsmark bágborið.
Rannsóknir næstu daga sýndu
varanlega heilaskemmd sem
leiddi til dauða.