Morgunblaðið - 16.10.2006, Síða 25

MORGUNBLAÐIÐ MÁNUDAGUR 16. OKTÓBER 2006 25
MIKIÐ er fjallað um læknastéttina þessa
dagana. Mál LSH hafa verið í deiglunni og
hafa samskiptamál lækna og yfirstjórnar
LSH þar verið þar efst á baugi. Jafnframt
hafa samskipti lækna við Tryggingastofnun
Ríkisins vakið athygli og þær einkennilegu
leiðir sem þar hafa verið farnar
til að leysa ágreiningsmál
tímabundið með tilvís-
unarkerfi. Vandamálin sem af
þessum ágreiningsmálum
spretta eru mikil og dýr fyrir
þjóðfélagið. Engum dylst að
heilsugæsla og lækningar séu
mikilvægar. Þar gegna læknar
lykilhlutverki ásamt öðrum
heilbrigðisstéttum. Hér áður
fyrr þótti sjálfsagt að læknir
stjórnaði læknisverkum og
gegndi þar einskonar hlutverki
karlsins í brúnni. Fáum dettur
í hug að setja marga skipstjóra
á eitt skip. Slíkt myndi enda í
peningafrekri ringulreið og skipið yrði í besta
falli stefnulaust. Um það stórskip sem heil-
brigðiskerfi kallast ættu sömu lögmál að
gilda. Á síðustu öld hafa hins vegar aðrar
starfstéttir bæst í brúna, sem telja sig betur
til þess færar að stjórna en læknastéttin. Þær
koma ávallt með þau loforð um að þær muni
ná meiri sparnaði í krafti viðskiptaþekkingar,
stjórna betur í kraftir MBA-gráðanna og
skipuleggja betur í ljósi þekkingar þeirra á
spítalastjórnun. Þær lofa því að þetta verði
framkvæmt í ríkulegu samráði við lækna.
Deila má um efndir loforðanna. Vafasamt er
að þessar stéttir hafi náð þeim árangri sem til
var stefnt. Þvert á móti virðist framúrakstur
heilbrigðiskerfisins í fjármálum sjaldan hafa
verið meiri en nú, aldrei meiri atgervisflótti
úr heilbrigðisstofnunum og sjaldan hefur ríkt
meiri óvissa um framtíðarskipulagningu heil-
brigðismála. Í þessari grein verður rætt um
þær hömlur sem settar hafa verið jafnt og
þétt á lækna með því að takmarka völd þeirra
og starfsemi á ýmsa vegu. Þegar þetta mál er
skoðað ofan í kjölinn kemur ýmislegt for-
vitnilegt í ljós.
LSH
Sú heilbrigðisstofnun sem hvað mest hefur
verið fjallað um á undanförnum misserum er
Landspítali Háskólasjúkrahús (LSH). Á síð-
ustu árum hefur þessi stóri spítali verið búinn
til úr ýmsum stofnunum, bætt við hann úr öll-
um áttum þar til hann er kominn að því að
kikna undan því álagi sem á honum er. Sam-
eining spítalanna var vanhugsuð. Undirrit-
aður vann á Landakotsspítala á árum áður og
kynntist því að vinna á spítala þar sem fólkið
sem vann þar fékk einhverju ráðið. Þar sem
fólk talaði saman, vann saman og hafði á til-
finningunni að loknum vinnudegi að það væri
að vinna á stofnun þar sem hlustað væri á það
og borin virðing fyrir því. Þessu er ekki að
heilsa á LSH, enda virðist óánægja starfs-
fólks vera þar mikil, a.m.k. á mörgum deild-
um spítalans. Margar ástæður kunna að
liggja fyrir þessu. Ein þeirra er sú að rödd
læknanna drukknaði. Í kringum árið 1990
voru læknar Landakotsspítala enn áberandi í
stjórnun og mikið til þeirra leitað við dag-
legan rekstur spítalans. Þarf ekki annað en
að lesa ágætar greinar Ólafs Arnar Arn-
arsonar, þáverandi yfirlæknis Landakots-
spítala um hetjulega mótspyrnu læknaráðs
spítalans gegn sameiningu spítalanna sem þá
stóð fyrir dyrum. Reyndar var síðar farið út í
sameiningu Landakotsspítala og Borgarspít-
ala og sagðist Jóhannesi Gunnarssyni, þáver-
andi formanni læknaráðs Borgarspítalans
svo frá í samtali við Mbl. þann 15. ágúst 1991:
„Um hugsanlega sameiningu allra þriggja
sjúkrahúsanna í Reykjavík, segir Jóhannes
að mönnum ógni stærð þeirrar stofnunar
sem þá yrði til. Eins segir Jóhannes að rann-
sóknir erlendis hafi sýnt að rekstur mjög
stórra sjúkrahúsa hafi ekki reynst hag-
kvæmur.“ Þessi forspá hefur ræst. LSH er
langt frá því að vera eins hagkvæmur og til
var stefnt. Það er erfitt að skipuleggja þenn-
an spítala og þrátt fyrir frábært starfsfólk
sinnir hann ekki sínu hlutverki nægilega vel.
Raddir lækna sem og annars starfsfólks sem
þar vinnur heyrast eru þráfalt hunsuð.
Læknaráð LSH hefur verið rúið stórum
hluta ákvarðanavalds síns með innsetningum
á nýjum óréttmætum stjórnunarlögum í
skipurit sem beinlínis unnu gegn stjórnunar-
áhrifum yfirlækna og læknaráðs. Góða um-
fjöllun um þetta atriði er að finna í grein Páls
Torfa Önundarsonar, yfirlæknis og varafor-
manns Læknaráðs LSH í grein hans í fjórða
tölublaði Læknablaðsins á þessu ári sem
nefnist: „Alfaðir ræður – er það góð stjórnun
að skerða stjórnunaráhrif lækna á Landspít-
alanum?“
Því miður hafa heilbrigðisráðherrar veitt
embættismönnum LSH óskoraðan stuðning
sinn og stutt viðleitni þeirra til að draga úr
áhrifum lækna. Spyrja þarf þeirrar áleitnu
spurningar: Hver greinir sjúkdóm sjúklings-
ins, hver ákveður meðferð hans og hver út-
skrifar hann? Margir læknar hafa sér-
fræðiþekkingu í skipulagningu ýmissa
verkefna, svo sem meðferð á
hópslysum, viðbrögð við sjúkdó-
mafaröldrum og fyrirbyggjandi
aðgerðir við ýmsum sjúkdóm-
um. Þrátt fyrir víðtæka þekk-
ingu lækna á einmitt því sem
skiptir mestu máli á spítala –
greiningu og meðferð sjúkdóma
– virðast ráðherrar heilbrigð-
ismála ekki þora öðru en að taka
málstað stjórnenda spítalanna.
Sem betur fer er nú hægt að
framkvæma fleiri læknisverk en
nokkru sinni fyrr utan hinna
dýru spítalaveggja. Þess vegna
var leiðinlegt að heyra málflutn-
ing ráðherra um daginn í fjöl-
miðlum þegar hún gaf í skyn að ástæða
einkareksturs lækna væri fólgin í gróðavon
þeirra. Nú er hægt að framkvæma fjölda að-
gerða utan spítala sem sparar ríkinu stórfé.
Sem dæmi má nefna að 70% aðgerða við skýi
á augasteini, sem er algengasta aðgerð sem
framkvæmd er á Vesturlöndum, eru fram-
kvæmd utan spítala í nágrannalöndum okkar
- en allar innan spítalaveggja hér á landi.
Heilbrigðisráðherrar verða að mynda skjól-
borg utan um kerfið og veita því sanngjarnan
stuðning líkt og t.d. samgönguráðherra gerir
gagnvart samgöngumálum og þurfa að forð-
ast að taka undir óverðskuldaða gagnrýni á
kerfið, biðja starfsfólk spítalanna að herða
sultarólina en lofa yfirstjórn þeirra gagnrýn-
islaust. Sú sjálfsagða sparnaðarráðstöfun að
flytja læknisverk út af spítalanum er tor-
tryggð og gefið í skyn að þar sé verið að út-
búa tvöfalt heilbrigðiskerfi. Því fer fjarri.
Tímar risasjúkrahúsanna eru að líða undir
lok í vestrænum samfélögum vegna þess að
mörg læknisverkanna er hægt að fram-
kvæma á ódýrari hátt á læknastofum. Ein-
hverra hluta er þessu öfugu farið hér á landi.
Nú standa fyrir dyrum framkvæmdir á einu
af dýrustu verkefnum Íslandssögunnar, hinu
svokallaða Hátæknisjúkrahúsi, og var sá aðili
settur til að stýra verkefninu sem öðrum
fremur stuðlaði að því að hækka verðmiða
Orkuveituhússins úr 2 milljörðum í 6 millj-
arða. Þetta var gert í samráði við stjórn LSH
í stað þess að bæta þá aðstöðu sem fyrir er og
nýta byggingar sem eru ekki nýttar sem
skyldi. Það sem fyrst og fremst vantar er
aukið legupláss fyrir álagstíma og sjúkra-
hótel og hafa fjölmargir bent á hvernig nýta
má það húsnæði sem fyrir er í því skyni. Á
það er ekki hlustað en sem betur fer hefur
Læknafélag Íslands tekið af skarið í nýlegri
ályktun sinni þar sem settar eru fram skyn-
samlegar tillögur um hvernig megi koma upp
einkasjúkrahúsi á gamla Borgarspítalanum.
Tryggingastofnun ríkisins
LSH er orðið þungt í vöfum. Trygg-
ingastofnun Ríkisins á við svipuð vandamál
að etja og hefur ekki þróast eðlilega í tímans
rás. Endurgreiðslur Tryggingastofnunar fyr-
ir læknisverk eru bundnar í kvótaklásúlur
sem eru í litlu samræmi við stóraukinn fjölda
læknisverka síðustu ár og þá hratt vaxandi
þróun sem hefur orðið á flestum sviðum
lækninga undanfarna áratugi. Ný læknisverk
eru ekki tekin inn á gjaldskrá lækna og
beiðnir þess efnis eru virt að vettugi af sam-
ráðsnefnd TR. Spyrja má hvernig hægt sé að
framkvæma 21. aldarlækningar eftir lækn-
isverkalista sem voru samdir áður en int-
ernetið var fundið upp. Það er það sama uppi
á teningnum hér: Ekki er hlustað á lækna og
þeir jafnvel sakaðir um eiginhagsmunasemi
og fégræðgi. Þessi rök lýsa fáu öðru en fá-
kunnáttu þess sem þau koma frá. Læknar
eru hvorki betri né verri en aðrar stéttir
þessa þjóðfélags. Þeir vinna störf sín í sam-
ræmi við það sem þeim var kennt í sérnámi
sínu. Hvernig eiga þeir að gera það þegar rík-
isstjórnin viðurkennir ekki hluta starfs þeirra
og neitar að greiða fyrir læknisverk sem
löngu eru orðin viðurkennd í nágrannalönd-
unum – og sakar þá um eiginhagsmunasemi
fyrir að biðja um það? Því miður eru grasrót-
arsamtök sjúklinga á Íslandi of fá og þekking
sjúklinga á sjúkdómum sínum oft minni en
halda mætti í menntuðu þjóðfélagi. Því er
þrýstingur á yfirvöld of lítill af sjúklinga
hálfu og virðist oft sem læknar séu gagnrýnni
á TR en góðu hófi gegnir. Svo er þó alls ekki
og má fremur gagnrýna lækna um of mikla
kurteisi í þessum efnum. Gagnrýni hags-
munasamtaka og þrýstihópa mætti vera enn
háværari þar sem hún á oftast við gild rök að
styðjast. Eins er það með lækna. Hjarta-
læknar eiga hrós skilið fyrir það frumkvæði
sem þeir sýndu þegar þeir sögðu sig af samn-
ingum við TR. Það er ekki auðvelt fyrir heila
sérgrein lækna að taka slíka ákvörðun en
þegar samningaviðræður steyta ávallt á
sama skerinu er ekki um annað að ræða. Bet-
ur væri ef fleiri sérgreinar lækna myndu taka
af skarið og segja upp samningi sínum við
nátttröllið á sama hátt og hjartalæknar. Það
myndi neyða TR til naflaskoðunar og til að
svara þeirri grundvallarspurningu: Ætlar
stofnunin ekki að greiða fyrir þá þjónustu
sem fólkið á að fá samkvæmt lögum?
Auglýsingar
Samkvæmt læknalögum er lækni óheimilt
að auglýsa starfsemi sína að mestu. Þegar ný
læknastofa er opnuð eða læknir fer til starfa
á nýrri stofu má auglýsa það þrisvar í sorg-
arramma í blöðum en allt umfram það kallar
á aðgerðir Landlæknis. Læknar hafa hingað
til ekki haft mikið við þetta að athuga, enda
starfa þeir margir hverjir innan spítala, hafa
nóg að gera og þurfa ekki að auglýsa starf-
semi sína. Mörgum finnst gott að þurfa ekki
að taka við „auglýsingaskrumi“ frá læknum,
nóg sé nú samt af þessum í fjölmiðlum allt í
kringum okkur. Menn hafa bent á virðuleika
lækna, nánast eins og þeir séu yfir alla hafnir
hvað þetta varðar, og bent á að lækningar séu
of viðkvæmt og vandmeðfarið mál til að það
sé auglýst á svipaðan hátt og önnur þjónusta.
Þessi viðhorf eru að nokkru leyti skiljanleg. Á
þessu fyrirkomulagi er þó einn stór ljóður.
Rödd lækna heyrist illa eða ekki og auglýs-
ingabannið er orðið að helsi sem hamlar allri
opinni umræðu um lækna og starfsemi
þeirra, einkum utan sjúkrahúsa. Fjöldi lækna
sem starfar á eigin sjúkrastofnunum hefur
aukist mjög. Engin leið er að koma vitneskju
til fólks um starfsemi sína og veit almenn-
ingur mjög lítið um það sem læknar bjóða
upp á. Þetta kom glögglega fram á heilsusýn-
ingu sem var haldin hér fyrir stuttu. Þar var
læknum bannað að mestu að kynna starfsemi
sína á grundvelli auglýsingalaga. Hins vegar
gat fólk úr öllum geirum „hliðarlækninga“,
sem landlæknir kallar gjarnan skottulækn-
ingar, óáreitt auglýst sína starfsemi án nokk-
urra vandkvæða. Þarna er vegið að réttlæt-
inu. Þetta gengur jafnvel svo langt að læknar
fjalla sjaldnast um sérfag sitt í fjölmiðlum og
greinar um einfalda sjúkdóma, hvernig þeir
séu meðhöndlaðir og hvernig ber að forðast
þá, eru sjaldséðar. Einn af algengustu smit-
sjúkdómum hér á landi, slímhimnubólga í
augum, hefur aldrei fengið umfjöllun í Morg-
unblaðinu frá stofnun þess, svo dæmi séu tek-
in. Hins vegar viðgengst víðtæk umfjöllun og
auglýsingar á svokallaðri lithimnugreiningu,
sem er algjörlega staðlaus „fræðigrein“. Auð-
vitað má gagnrýna okkur lækna fyrir að vera
ekki meira áberandi í umræðu um sjúkdóma
og vandséð að landlæknir myndi atyrða okk-
ur fyrir fræðilega grein um sjúkdóma. Það er
á hinn bóginn orðið rótgróið í okkur lækna að
okkur sé réttast að vera lítið áberandi, berja
okkur ekki á brjóst og sitja stilltir á okkar
bás í bakgrunni þjóðfélagsins. Læknar eru
hvað þetta varðar eins og múslimakonur
þjóðfélagsins – þrátt fyrir að við höfum tals-
verð völd og njótum virðingar innan ákveðins
ramma eins og múslimakonan nýtur innan
eigin fjölskyldu, sérstaklega með aldri og
auknum þroska, þá verðum við að bera yfir
okkur skuplu og andlitsdúk þegar við förum
út í þjóðfélagið. Lög um bann við auglýs-
ingum lækna eru tímaskekkja og má velta því
fyrir sér hvort hér sé ekki um mannréttinda-
brot að ræða. Nágrannalönd okkar leyfa
læknaauglýsingar og tel ég miklu fremur að
landlæknir ætti að taka þátt í að viðhalda
banni á áfengisauglýsingum sem hafa raun-
veruleg skaðleg áhrif á þjóðfélagið en að
halda í bann við kynningu á starfsemi og heil-
brigðisþjónustu sem almenningur hefur full-
an rétt á að vita um.
Í þessari grein hafa verið leidd nokkur rök
að því að mannréttindum lækna séu takmörk
sett í þjóðfélaginu. Læknar eru hópur fólks
sem hefur það að markmiði að greina, lækna
og koma í veg fyrir sjúkdóma. Þeir sinna
hlutverki sínu best þegar þeir fá að ráða
starfsumhverfi sínu og gjörðum til samræmis
við aðrar stéttir í landinu. Það er engum
greiði gerður að hamla starfsemi þeirra á
þann hátt sem hefur tíðkast hér í áratugi.
Þetta ástand þarf að lækna.
Um mannréttindi lækna
Eftir Jóhannes Kára Kristinsson » Þeir sinna hlutverki sínubest þegar þeir fá að ráða
starfsumhverfi sínu og gjörð-
um til samræmis við aðrar
stéttir í landinu.
Jóhannes Kári
Kristinsson
Höfundur er augnlæknir og doktor
í læknisfræði við Háskóla Íslands.
urinn lét ekki á sér standa og rafmagns-
notkun vegna sendingarmóttakara á
heimilum fólks minnkaði um 50% á
stuttum tíma. Um átta milljónir slíkra
tækja eru í notkun daglega og orku-
sparnaðurinn, sem náðist með einföldum
aðgerðum, því umtalsverður að sögn
Anderson.
Eiga enn margt ólært
„Þetta er aðeins hluti af þeim breyt-
ingum sem Sky hefur staðið fyrir að
undanförnu,“ segir Anderson. „Stór iðn-
fyrirtæki hafa smátt og smátt áttað sig á
þeim fjárhagslega ávinningi sem felst í
orkusparnaði en stærsta breytingin er
hins vegar sú að stjórnendur fleiri og
fleiri fyrirtækja eru farnir að spyrja sig
að því hvernig þeir geti hjálpað við-
skiptavinum sínum að nota minni orku
og skilja eftir sig færri koltvísýr-
ingsský.“ Hann segir að tilgangur fund-
arins hafi einmitt verið að leita nýrra
leiða til að koma heimsþekktum fyr-
irtækjum í skilning um að hófsemi í kol-
efnisnýtingu sé allt í senn skemmtileg,
spennandi og nauðsynleg. „Við erum á
byrjunarreit og eigum margt ólært.
Starfsmenn fyrirtækisins hafa gefið
okkur byr undir báða vængi, þeir tóku
hugmyndum okkar opnum örmum og
ákveðin menning skapaðist innan fyr-
irtækisins, þar sem allir lögðu sitt lóð á
vogarskálarnar í baráttunni gegn voveif-
legri þróun loftslags jarðarinnar,“ segir
Anderson.
Ísland þungvægur
þátttakandi í þróuninni
Þeir Howard og Anderson segja að
fundurinn á Íslandi hafi opnað augu
þeirra fyrir ýmsum nýjungum og enginn
vafi leiki á því að Íslendingar séu mjög
framarlega á sviði endurnýjanlegra
orkugjafa. „Á árum áður reiddi íslensk-
ur efnahagur sig mjög á brennslu kola,
en nú er svo komið að endurnýjanlegir
orkugjafar á borð við jarðvarma sjá ykk-
ur fyrir orku. Í þessu tilliti er Ísland
mjög mikilvægt og hróður þess mun
aukast á næstu árum þar sem það hefur
rutt braut vistvænnar orkunýtingar
undanfarin ár,“ segir Howard. „Þið eruð
kannski ekki fjölmennasta þjóð heims-
ins, en þegar Íslendingar halda í víking
til Indónesíu til að kynna innfæddum að-
ferðir við vistvæna orkuvinnslu, þá er
landið orðið stór þátttakandi á heims-
vísu,“ segir hann og tekur í því samhengi
fram að það hafi glatt hans litla hjarta að
sjá mynd af forseta Kína, eins stærsta
iðnveldis heims, kynna sér kosti jarð-
varma í íslenskri jarðhitavirkjun. And-
erson tekur heilshugar undir með félaga
sínum og segir að heimsóknin hafi verið
mjög gefandi og hvetjandi. „Nú getum
við haldið aftur til okkar heima, vitandi
það að við erum á réttri braut,“ segir
Anderson að lokum.
orku, þannig að í
ó-útblástur fyr-
“ segir Matthew
astjóri Sky, sem
á landi vegna fund-
r að aðgerðir fjöl-
afi beinst að þremur
iðskiptafélögum og
rja með hafi orku-
rið minnkuð til
ngum þess var hag-
rð skilvirkari. Auk
um fyrirtækisins,
oðið að safna fríð-
ar til gert „kolefn-
ktar fengust fyrir
kun s.s. með því að
a samstarfs-
essu vildum við
emmtilegan og
að fólk liti á sparn-
ir Anderson.
nn og birgðasala
derson að þeim hafi
a á erindi Al Gore
ar og hvers vegna
ita þeim athygli.
við viðskipta-
ð ef þeir vildu halda
fram, yrðu þeir að
kusparnaði innan
kja.“ Nú er svo
ar sem starfsmenn
u blendingsbílar (e.
Sky er að ganga
ndiferðabílum sem
r. „Í þriðja lagi er-
æki og þriðju
etlandi berast sjón-
r. Við spurðum
við gætum hafið
jölskyldur um orku-
ær gætu haft áhrif
nnar hófsemi við
Anderson. Árang-
t braut
nýtingar“
Morgunblaðið/Brynjar Gauti
gslífi og stjórnmálum komnir saman til að stilla saman
mtök ungra forystumanna á heimsvísu.
rson fannst mikið
ma að ræða.