Læknablaðið - 15.02.2009, Page 26

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFEL
L I
truflana, orðminniserfiðleika, hljóðabrengls og
jafnvel bullorða. Skerðing getur orðið bæði á skiln-
ingi á töluðu og rituðu máli.
Rannsóknir í seinni tíð hafa beinst að því að
kortleggja betur einkenni hægra heilahvels mál-
stols, skoða hversu algeng þessi einkenni eru og
í þriðja lagi hvort einhverjir þættir málstolsins
séu frábrugðnir því sem gerist í hefðbundnu mál-
stoli í kjölfar skaða á samsvarandi stað í vinstra
heilahveli.1'78 Eru einkennin vegna skaða hægra
megin í raun nákvæm spegilmynd af einkenn-
um vegna skaða vinstra megin eða má búast við
einhverjum sérstökum mun og þá hverjum? Til
að svara þessum spurningum má sjá að minnsta
kosti tvær rannsóknamiðurstöður sem benda til
þess að einkenni hægra heilahvels málstols reynist
spegilmynd málstols vinstra megin í tæplega 70%
tilfella. Hjá hinum má sjá frábrugðin einkenni2-3'7á
ýmsum sviðum málgetunnar og verður þeim lýst
hér að neðan.
Ýmsar getgátur eru einnig uppi þess efnis hvort
einhver hluti af málsvæðunum sé áfram til staðar
vinstra megin í þeim tilvikum sem málstöðvarnar
eru aðallega hægra megin. Þess vegna skerðist
málgetan ekki nema að hluta til eftir skaða hægra
megin í heilanum þegar einkennin eru ekki eins.8
í ítarlegri bók Goodglass um málstol frá árinu
19934 var því haldið fram að munnlegt verkstol
og mállegt verkstol (e. apraxia of speech/verbal
apraxia) í talfærum yrði alltaf vegna skaða f vinstra
heilahveli og kæmi því ekki fram hjá þeim sem
fá hægra heilahvels málstol en nú hefur komið í
ljós að þessi stjórnun á hreyfingum talfæra fylgir
málsvæðunum hvoru megin sem þau eru.7 Gerður
er greinarmunur á munnlegu og mállegu verk-
stoli. Munnlegt verkstol á við skerta getu til þess að
stjóma talfærunum til annars en að tala. Dæmi
um það er að setja stút á munninn, blása upp
kinnamar og reka tunguna út úr sér. Mállegt verk-
stol hins vegar birtist sem skert geta til að mynda
málhljóðin á réttum stöðum í munninum og bera
þau fram í réttri röð í orðunum.
Munur á töluðu og rituðu máli hefur verið
skoðaður hjá þessum sjúklingahópi með frábmgðin
einkenni en þá hefur það oftar verið á þann veginn
að erfiðleikarnir hafa verið heldur meiri við að tjá
sig skriflega en í töluðu máli. í grein frá árinu 19966
er talað um skerðingu á sjónrænni rúmvíddar úr-
vinnslu (e. visuospatial deficits) og talið að geti birst
hjá helmingi þessa hóps.
Gaumstol (e. neglect) er annar algengur fylgi-
kvilli almennt eftir skaða í hægra heilahveli.
Gaumstol á við það þegar fólk lætur hjá líða
að gefa gaum að einhverju til annarrar hliðar-
innar, þeirrar vinstri, til dæmis matnum á vinstri
helmingi disksins, snyrtingu á helmingi andlits og
svo framvegis.
í þessum rannsóknum á hægra heilahvels mál-
stoli hefur komið í ljós að starfsemi sem venjulega
er í hægra heilahveli eins og tónfall (stundum líka
kallað ítónun og hljómfall í íslensku), áherslur í
setningum (e. prosody) og tilfinningaleg tjáning
eða blæbrigði í tali getur skaðast hjá einstakling-
um með hægra heilahvels málstol. Þetta þýðir þá
væntanlega það að sum sú starfsemi sem alla jafna
er í hægra heilahveli er þar enn þótt málsvæðin
séu þeim megin. En þótt ýmislegt hafi verið
skoðað í tengslum við hægra heilahvels málstol
eru rannsakendur ekki á einu máli um einkenni
þess, enda afar sjaldgæft.
Sjúkrasaga og niðurstöður prófunar
Sjúkrasaga
AA er sextugur, rétthentur íslenskur karlmaður
og smiður að mennt. Hann fékk heilablóðfall í
hægra heilahvel og í kjölfarið Broca-málstol og
mikið mállegt verkstol. Hann hafði ekki fengið
heilablóðfall áður. Engir örvhentir einstaklingar
eru í nánustu fjölskyldu þessa sjúklings, að hans
sögn, sem var heldur algengara hjá þeim sem voru
með hægra heilahvels málstol.
Hér verður lýst þessu eina tilfelli um hægra
heilahvels málstol á íslandi sem okkur er kunnugt
um. Skriflegt samþykki sjúklings liggur fyrir en
hann gefur góðfúslegt leyfi til að kynna málstol
hans á þessum vettvangi.
Rannsóknarniðurstöður endurtekinnar tölvu-
sneiðmyndar (TS) þremur dögum eftir innlögn á
Landspítala gáfu til kynna að AA væri með ferskt
stífludrep (e. infarct) framan til hægra megin (e.
frontotemporalt), í eyjablaði (e. insula) og fremri
hluta efri og miðgára gagnaugablaðs. Hálfum
mánuði síðar sýndi segulómun útbreiddari breyt-
ingar eða stífludrepið bæði á eyjablaði, í mið- og
sérstaklega í efstu gárum gagnaugablaðs og til
viðbótar teygði það sig upp og aftur í hvirfilblaðið
sömu megin í heilanum samkvæmt röntgenlækni.
Engin merki um blæðingu voru sjáanleg í þessum
rannsóknum.
AA fékk strax TPA (Tissue Plasminogen
Activator) segaleysandi meðferð. Við innlögn var
sjúklingur vakandi og með fulla meðvitund, hann
reyndist vera með lömun vinstra megin í líkaman-
um, jákvæða Babinski svörun þeim megin og
mikið málstol. Ekki var til staðar gaumstol, sjón-
sviðsskerðing eða rúmvíddarvandi en AA byrjaði
að keyra 3-4 vikum eftir áfallið en þá var lömunin
löngu gengin til baka. í allri vinstri hliðinni og
þeim hluta andlitsins var hins vegar skyntruflun
122 LÆKNAblaðið 2009/95