Læknablaðið - 15.03.2009, Blaðsíða 24

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKNIR
Liður í RAI - innihald Rök fyrir því hvers vegna eftirlit læknis er mikilvægt
A. Takmörkun meðferóar við lífslok Stýrir afstöóu til flestra meðferðarþátta.
B. Vitræn geta Heilabilun leiðir gjarnan til hjúkrunarvistunar og er algengasta ástasóa vistunar.14 Minniskvarði RAI-mælitækisins (CPS) hefur gott forspárgildi fyrir heilabilun og hefur verið borinn saman vió MMSE-próf og samsvarar því vel.15 Slíkir skalar gefa ekki til kynna orsök heilabilunar en hún er gjarnan þekkt þegar til vistunar kemur og þarf því aöallega að fylgja eftir gangi sjúkdómsins og meöferó.
B. Geta til sjálfs- ákvöröunar í lið B er einnig metin hæfni til getu við ákvarðanatöku, en ef hún er skert þarf að leita aðstoöar asttingja. Gott er að fyrir liggi hver er umboðs- eða talsmaður sjúklings.
C. Sjón RAI-matið gefur ekki til kynna hvort eftirlit er í gangi en gagnast til að meta starfhæfni sjónar. Læknanlegir augnsjúkdómar eru algengir meðal aldraðra og vel þekkt erlendis að einstaklingar á hjúkrunarheimilum geta verið ðn eölilegrar meðferðar og eftirlits og blinda hljótist af.16 US Preventive Services Task Force (USPSTF) mælir með eftirliti með sjónstyrk árlega í heilsugæslu en ekki þrýstingsmælingum.17 Það er ekki einhugur um skimun fyrir glðku en f Ijósi þess hve gláka er algeng meöal aldraðra er niðurstaða okkar að skoða beri einstaklinga af augnlækni reglulega.18
D. Heyrn Heyrnartap er algengt og einfaldir mergtappar í eyrum algengir og læknanleg ástæða fyrir skertri heyrn.19 USPSTF mælir með að spyrja um heyrn í heilsugæslu og vísa til mats ef heyrn er skert (15 part E).17 Heyrn er mikilvasgur þáttur í eðlilegum samskiptum manna og skerðing getur stuðlað að einangrun.
E og F. Andleg líöan USPSTF mælir með að skimað sé fyrir þunglyndi í heilsugæslu.20 RAI-kvarðinn fyrir andlega vanlíöan og atferlistruflun gefur ekki greiningu á þunglyndi og hefur ekki eins gott spágildi fyrir þunglyndi eins og minniskvarðinn.21 Því er vert að hafa í huga að þunglyndi er algengt meóal íbúa á hjúkrunarheimilum og oft vangreint og vanmeðhöndlað og erfitt í greiningu, sérstaklega hjá heilabiluóum.22 Því þarf læknir að hafa þunglyndi í huga í mismunagreiningu margra einkenna en getur ekki alfariö treyst á RAI-matió. GDS-kvaróinn er staðlaður á íslandi og mikið notaður til að skima fyrir þunglyndi.23
G. Færni til sjálfsbjargar Færni er mikilvægur mælikvarði á lífslfkur og heilsu einstaklinga.3 Ef færniskerðing sem ekki var þekkt kemurfram á RAI-mati kallar það á mat og meðferð eftir því sem við á. Mikilvægt er að nýta þjálfun þar sem hún á við til að bæta sjálfsbjargargetu eins og hægt er.
H. Næringarástand Næringarástand er stundum lélegt meðal þeirra veikustu.20 RAI-mælitækið mælir eingöngu mikið og alvarlegt þyngdartap. Best er að fýlgjast reglulega með þyngd (til dæmis mánaöarlega) og sjá hvort breytingar verða á og meta ástæður þess.
K. Heldni á þvagi og hægðir Þvagleki er algengt vandamál á hjúkrunarheimilum og er oft ekki metió af læknum.24 Gagnreynd meóferð er hins vegar til eins og reglulegar klósettferöir, blöðruþjálfun og lyfjameðferð.25
L. Tannheilsa Fleiri og fleiri aldraóir halda eigin tönnum. Markmió um bætta tannvernd aldraóra er að finna í heilbrigöisáætlun fyrir 2010 (26). Það er mikilvasgt að huga aó tannheilsu þar sem margir íbúa hjúkrunarheimila hafa ekki getu til að sinna henni sjálfir eða komast til tannlæknis á eigin forsendum.
I. Sjúkdóms- greiningar Fyrir heilsufarseftirlit er eölilegt að nota þann lista yfir þær greiningar sem krefjast eftirlits og mats lasknis. Er meðferö vió sjúkdómnum sú besta? Krefst sjúkdómurinn eftirlits, til dæmis gangráðseftirlits, eftirlits með augnþrýstingi við gláku eða breytingum í augnbotnum viö sykursýki, eftirlits með kólesteróli, blóðþrýstingi við háþrýsting, nýrnastarfsemi og svo framvegis.
J. Líkamleg einkenni Líknandi meðferð, meóferð sem leitast við að lina þjáningar, er mikilvæg, ekki síst við lok lífs í formi lífslokameðferóar. í liö J eru talin upp algeng einkenni og metnir verkir og tíðni þeirra. Verkir eru vanmeöhöndlaöir á hjúkrunarheimilum, sérstaklega meóal heilabilaöra.27 Vert er að hafa í huga að birtingarmynd verkja hjá heilabiluöum geta verið atferlistruflanir.
M. Húð og fætur Heilsa húðar er metin undir M-lið en þar koma fram sár, útbrot eða vandamál tengd umhirðu. Þar koma einnig fram vandamál tengd fótum.
0. Lyf í O-lið er lyfjanotkun skráð. Á hjúkrunarheimilum er ekki þörf á að endurnýja lyfseóla og því nauösynlegt að hafa reglubundið eftirlit með lyfjanotkun. Það er kjörið að meta lyfjalista nákvæmlega með reglubundnum hastti og meta þörf fýrir lyfjameóferó, það er að endurmeta lyfjagjöf með tilliti til ábendinga og árangurs. Best er að nota sem fæst lyf og í sem lægstum skömmtum en þó þannig að árangur náist. Mörg lyf þurfa stöðuga notkun en önnur tímabundið vegna einkenna, til dæmis verkjalyf, svefnlyf og róandi lyf. Mikilvægt er að fylgjast með hvort þeirra sé enn þörf og hvort eólilegur árangur hafi náóst af meóferöinni. Þörf fyrir fyrirbyggjandi lyf breytist eftir því sem heilsan breytist. Meöal deyjandi sjúklinga er oftast óhætt að hætta slíkri meðferð en huga þarf að því aö sumar fyrirbyggjandi meðferóir hafa einnig áhrif á líðan, til dæmis meðferö vió hjartasjúkdómum eins og hjartaöng eóa hjartabilun.
Aðrir þættir heilsuverndar á hjúkrunarheimilum
Háþrýstingur Eftirlit með blóðþrýstingi er sjálfsagt því rannsóknir sýna gildi þess að lækka blóðþrýsting meðal aldraðra.30 Það eru ekki til góðar rannsóknir á gagnsemi meðferðar háþrýstings hjá öldruðum á hjúkrunarheimilum en þar þarf að athuga hvort forvarnarmeöferö eigi vió í Ijósi lífslíka sjúklings og óska hans.
Beinvernd Brot vegna beinþynningar eiga sér stað hjá 10% íbúa á hjúkrunarheimili á ári í einni rannsókn og tölur um mjaðmabrot eru frá 4-6% á ári.29-30 D-vítamín, kalk og beinstyrkjandi lyf fækka brotum meóal aldraóra.31 D-vítamínskortur er landlægur á hjúkrunarheimilum, jafnvel í Suóur-Evrópu.32 Rannsóknir á D-vítamíngjöf fyrir aldraða til að fækka brotum benda til að aldraðir þurfi að minnsta kosti tvöfaldan ráðlagðan dagskammt af D-vítamíni, eða 20 mcg (800 ae).33
Hreyfing og byltur Byltur eru algengar og ein af ástíeðum þess að einstaklingar flytja é hjúkrunarheimili. Þau stuðla að brotum, öðrum áverkum og færniskeröingu. National Institute of Clinical Excellence (NICE) hefur gefið út leiðbeiningar um varnir gegn byltum og mælir með fjölþátta mati með þjálfun á hjúkrunarheimilum.34 Cochrane komst að sömu niðurstöðu.35
Ónæmisaðgerðir a. inflúensa b. pneumókokka Landlæknisembættið mælir með að allir íbúar séu bólusettir árlega gegn inflúensu og á fimm eöa tíu ára fresti gegn lungnabólgu.36 Sú vinnuregla að bólusetja alla sem það vilja og alla sem fengu sýklalyf vegna afleióinga flensu eða við lungnabólgu viröist skynsamleg. Inflúensubólusetningar eru gerðar árlega. Þar er einnig mælt með bólusetningu starfsfólks en það hefur sýnt sig bera ekki síóri árangur viö að vernda íbúa gegn inflúensu.
B12, TSH, HbAlC Vegna þess hve B12-skortur og truflun á starfsemi skjaldkirtils auk sykursýki eru algeng og auðmeðhöndlanlegir sjúkdómar sem geta valdiö alvarlegu sjúkdómsástandi ómeóhöndlaðir, mælum við með að skoöa B12, TSH og HbAlC á fimm ára fresti hjá þeim sem ekki hafa þekkta skjaldkirtilssjúkdóma, B12- skort eða sykursýki. USPSTF mælir ekki með skimun á þessum þáttum en segir að ákvörðun um annað geti átt vió í sérstökum áhasttuhópum ef líkur eru á að klínísk einkenni séu óljós (15 part C).37 Ameríska heimilislæknafélagiö38 mælir með að leitað sé að sykursýki meðal hópa sem eru í mikilli áhættu og aldraöir á hjúkrunarheimilum eru vissulega áhasttuhópur.39 Um HbAlC er þó ekki einhugur meóal öldrunarlækna.
Fjölskyldufundir Mikilvasgt er að mynda tengsl við fjölskyldu snemma. Sjúklingurinn hefur gjarnan veriö í umönnun fjölskyldu sinnar árum saman og hún þekkir vel sjúkrasögu hans og óskir. Gott er að skilgreina meóferðarmarkmiö sameiginlega og leita upplýsinga um óskir einstaklingsins ekki bara varðandi heilsufarsleg atriði heldur líka umönnun, þjálfun og dægrastyttingu. Mikilvægt er aó undirbúa fjölskyldufundi vel, þekkja skjólstæðinginn og sjúkrasögu hans og að heilbrigóisstarfsmenn sem sinna honum séu sammála um þær áherslur sem lagöar eru á fundinum, en slíkt krefst samráðs heilbrigöisstétta fyrir fund.
192 LÆKNAblaðið 2009/95