Læknablaðið - 15.03.2009, Blaðsíða 37

FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
Svar við tilfelli mánaðarins
Case of the month: Hér er um að ræða tegund eyðingarblóðleysis sem
Autoimmune hemolytic , „ .
anemia kallast sjalfsofnæmisrauðalosbloðleysi (e. Auto-Immune
lcel Med J 2009; 95: 203-5 Hemoli/tic Anemía, AIHA).1 Þetta er stórfrumublóðleysi
(MCV 120 fL) og á blóðstrokinu sjást greinilega hnatt-
rauðkorn og aukning á netfrumum (mynd 2).
Eyðingarblóðleysi getur verið arfgengt eða áunnið
og er hægt að skipta í innanæða eyðingu vegna beinna
áverka á rauðkomunum eða utanæða eyðingu í milta
vegna ræsingu átfmma gegn þeim. Arfgengt eyðing-
arblóðleysi stafar fyrst og fremst af efnaskiptagöllum í
rauðkorninu sjálfu eða byggingargöllum í frumuhimnu
eða blóðrauða. Aunnið eyðingarblóðleysi getur meðal
annars komið í kjölfar sýkingar, sést við ofnæmisvið-
brögð við blóðgjöf eða gegn lyfjum, dreifða blóðstorku
(DIC), beina áverka til dæmis frá gervihjartalokum, rauð-
komaeyðingu nýbura eða AIHA auk annarra sjaldgæfari
orsaka. Iðulega er lækkun á óbundnu haptóglóbíni sem
bindur frían blóðrauða en magn hans eykst við eyðing-
arblóðleysi. Hækkun sést yfirleitt á ótengdu bílirúbíni og
LDH. í þessu tilfelli var bílirúbín hækkað eða 66 pmól/L
ásamt því að LDH var verulega hækkað eða 1260 U/L.
Haptóglóbín var sömuleiðis töluvert lækkað (0,10g/L).
Einkennandi fyrir eyðingarblóðleysi eru hækkaðar net-
frumur í blóði sem er vísbending um heilbrigða merg-
starfsemi sem reynir með aukinni framleiðslu að vinna á
móti eyðingunni. í tilfellinu var netfrumutalning há sem
endurspeglaðist í mjög háu MCV.
Einkenni eyðingarblóðleysis eru yfirleitt hin almennu
einkenni blóðleysis eins og sást í þessu tilfelli, svo sem
þreyta, mæði, minnkað úthald og hjartsláttur. Sértæk
einkenni eyðingarblóðleysis sjást frekar við hraðan
sjúkdómsgang og eru þau helst dökkar litabreytingar á
þvagi vegna útskilnaðar blóðrauða auk þess sem gula,
bjúgur, eitlastækkanir, miltisstækkun og lifrarstækkun
getur sést.2
Orsök AIHA eyðingarblóðleysis em sjálfsmótefni sem
myndast gegn mótefnavökum á yfirborði rauðkorna. f
um 80% tilfella er því miðlað með IgG sjálfsmótefnum og
bindast þau þá mótefnavökum á yfirborði rauðkorna við
líkamshita og kallast þá hitakekkjunarmótefni. Ef sjálfs-
mótefnin em IgM þá bindast þau fjölsykrum á yfirborði
rauðkorna við <37°C hita og kallast þá kuldakekkjunar-
mótefni. í kjölfarið eru þau fjarlægð af átfrumum ónæm-
iskerfisins. Oft fjarlægja átfrumurnar einungis hluta
af frumuhimnu rauðkornanna og breytist
þá lögun þeirra úr því að vera tvíhvolfa í
kúlulaga og kallast þá hnattrauðkom. Þau
geta síður aðlagað sig að þröngum æðum og
brotna því frekar niður.
Ef um eyðingarblóðleysi er að ræða og
grunur er um AIHA þá er framkvæmt beint
Coombs-próf. Þar em rauðkorn sjúklings
þvegin og þeim blandað við mótefni gegn
IgG og þáttum magnakerfis (e. compliments)
á yfirborði þeirra. Prófið er jákvætt ef rauð-
fruma (blá ör) og hnattrauðkorn (rauö ör). kornm kekkJast °8 bendir Það bl að motefni

séu á yfirborði þeirra. Þessi mótefni geta þó sést án þess
að um eyðingarblóðleysi sé að ræða, til dæmis vegna
ofnæmisviðbragða við blóðgjöf, aukaverkana lylja, við
sjálfsofnæmissjúkdóma auk ýmissa blóðsjúkdóma.2
Nauðsynlegt er að greina nánar sjálfsmótefnin á yf-
irborði rauðkornanna og er sú greining forsenda þess að
hægt sé að staðfesta að um AIHA sé að ræða.
Erlendar rannsóknir benda til að nýgengi sjúkdóms-
ins sé um 1-3 á hverja 100.000 og er það tvöfalt algengara
hjá konum.2 Líkt og var raunin í þessu tilfelli finnst £
flestum tilfellum engin ástæða þess að sjúklingar þróa
með sér AIHA með hitakekkjunarmótefnum, enda
þótt slík mótefni geti sést við ýmsa sjálfsofnæmis- og
bandvefssjúkdóma, til dæmis i rauðum úlfum, en einnig
við illkynja blóðsjúkdóma, svo sem langvinnt eitilfrumu-
hvítblæði3 og Non-Hodgkins eitlakrabbamein. Auk þess
getur AIHA sést við ýmsar veirusýkingar.
Hjá fullorðnum er sjúkdómsgangurinn yfirleitt lang-
vinnur. Ef blóðleysið er mikið þarf sjúklingurinn iðulega
blóðgjöf og er þá mikilvægt að finna heppilega blóðgjafa
með aðstoð Blóðbankans. Einnig er mikilvægt að kanna
hvort um undirliggjandi orsök sé að ræða og meðhöndla
hana. Auk þess er mælt með því að sjúklingar taki fól-
ínsýru.2 Meðferðin við AIHA með hitakekkjunarmótefn-
um miðast fyrst og fremst að því að minnka framleiðslu
sjálfsmótefnanna eða tempra viðbrögð líkamans við
þeim. Eru sterar oftast kjörmeðferð4 en ef svörun er léleg
er hægt að grípa til ónæmisbælandi eða frumudrepandi
lyfja, oftast azathioprine eða cyclophosphamide/Einnig
kemur til greina að fjarlægja miltað með skurðaðgerð6 og
gefa immúnóglóbúlín í æð til að að tempra viðbrögð lík-
amans við sjálfsmótefnunum. Loks hefur í erfiðari tilfell-
um verið notuð einstofna mótefni gegn B-eitilfrumum
(rituximab) með ágætis árangri/
Við innlögn fékk sjúklingurinn okkar fjórar einingar
af rauðkornaþykkni og var hún sett á háskammta stera-
meðferð. Þrátt fyrir þá meðferð var hún enn með virkt
eyðingarblóðleysi og lág í blóðrauða og þvi var bætt við
cyclophosphamide með góðri verkun. Um þremur mán-
uðum síðar var hún komin af báðum lyfjunum og nú ári
síðar hefur enn ekki borið á blóðleysi aftur.
Þakkir fá Engilbert Sigurðsson og Tómas Guð-
bjartsson fyrir ábendingar og yfirlestur.
Heimildir
1. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005;
353: 498-507.
2. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia.
Am J Hematol 2002; 69: 258-71.
3. D'Arena G, Cascavilla N. Chronic lymphocytic leukemia-
associated autoimmune hemolytic anemia. Leuk Lymphoma
2007; 48:1072-80.
4. Petz LD. Treatment of autoimmune hemolytic anemias. Curr
Opin Hematol 2001; 8: 411-6.
5. Moyo VM, Smith D, Brodsky I, Crilley P, Jones RJ,
Brodsky RA. High-dose cyclophosphamide for refractory
autoimmune hemolytic anemia. Blood 2002; 100: 704-6.
6. King KE, Ness PM. Treatment of autoimmune hemolytic
anemia. Semin Hematol 2005; 42:131-6.
7. Garvey B. Rituximab in the treatment of autoimmune
haematological disorders. Br J Haematol 2008; 141:149-69.
LÆKNAblaðið 2009/95 205