Læknablaðið - 15.11.2010, Blaðsíða 36

FRÆÐIGREINAR
T I L F E L L I MÁNAÐARINS
Svar við tilfelli mánaðarins
Höfuðverkur, minnistap og
málstol eftir ósæðarlokuskipti
Greining: Herpes simplex
heilabólga
Lykilorð: höfuðverkur, minnistap,
málstol, ósæðarlokuskipti,
segulómun.
Case of the month: Headache,
amnesia and dysphasia
following aortic valve
replacement.
Diagnosis: Herpes simplex
encephalitis
Key words: Headache,
amnesia, dysphasia, aortic valve
replacement.
Correspondence:
Tómas Guðbjartsson,
tomasgud@landspitali. is
Segulómmyndin sýnir dæmigert útlit og útbreiðslu
fyrir bólgu og bjúg í heilanum vegna herpes
simplex (HS) heilabólgu. Segulaukningin sem
sést á T2-miðuðu myndunum miðlægt í vinstra
gagnaugablaði eru vegna bólgu í heilanum.
Á svokallaðri flæðimynd (diffusion MRI)
sáust samskonar breytingar en á Tl-vigtuðum
segulómmyndunum var gagnaugasvæði hins
vegar eðlilegt. Sambærilegar segulómbreytingar
geta þó eirtnig sést í fjölhreiðra innlyksuheilabólgu
(progressive multifocal leukoencephalophathy)
og í frumkomnu eitlakrabbameini í heila, en
dreifingin er önnur og ósértækari.1 Þessar
breytingar eru hins vegar hvorki dæmigerðar fyrir
heiladrep né heilaæxli sem eru á meðal helstu
klínísku mismunagreininga.
í fyrstu lék grunur á að um skammvinna
blóðþurrð í heila (TIA) væri að ræða vegna
segareks frá nýju ósæðarlokunni eða hjartanu.
Tölvusneiðmyndir (TS) af heila sýndu hins vegar
hvorki merki um blóðþurrð né heiladrep. Auk
þess var ósæðarlokan eðlileg við ómskoðun og
ekki sáust segalindir í hjarta. Mígreni er einnig
hugsanleg mismunagreining en mígreni fylgir
þó sjaldan hiti. Eðlilegar blóð- og hrákaræktanir
og lækkandi CRP (lækkaði úr 43 í 14 mg/L)
mæltu gegn hjartaþelsbólgu, sýklasótt eða
heilahimnubólgu af völdum baktería. Einnig hafði
meðferð með amoxicillin/klavulan-sýru ekki
slegið á einkenni. Auk þess var hafin meðferð með
inflúensulyfinu oseltamivir (Tamiflu®) en um þetta
leyti (október 2009) var HlNl-inflúensufaraldur í
hámarki á íslandi. Því var talið hugsanlegt að
einkenni gætu tengst inflúensusýkingu. Þessari
meðferð var þó hætt þegar hálsstrok fyrir
inflúensu A (HlNl) reyndust neikvæð í tvígang.
Rétt greining fékkst loks með mænustungu þar
sem PCR-próf á mænuvökva reyndist jákvætt
fyrir HS-veiru af týpu l.
Oft verður töf á greiningu heilabólgu þar
sem einkenni geta verið lúmsk. Þannig liðu
níu dagar frá innlögn þar til greining lá fyrir
og viðeigandi meðferð var hafin. Á þessum
tímapunkti hafði borið á versnandi mál- og
verkstoli, persónuleikabreytingum og hiti var
viðvarandi. Einkenni sjúklingsins eru dæmigerð
fyrir heilabólgu, það er hiti, höfuðverkur,
málstol og minnistap. Önnur þekkt einkenni eru
helftarlömun, meðvitundarskerðing og krampar,
auk vitrænnar skerðingar, dómgreindarleysis og
óeðlilegrar tilfinningastýringar.2
Heilabólga er sjaldgæfur sjúkdómur. Nýgengi
er í kringum tvo á hverja milljón íbúa á ári3 og er
hæst á meðal barna og unglinga. HSV-1 veiran
er algengasta orsök sjúkdómsins (10-20%) og
jafnframt algengasta orsök banvænnar heilabólgu.2
Aðrar orsakir eru Varicella-Zoster og Epstein-Barr
veira. Ekki hefur verið sýnt fram á aukna hættu
á heilabólgu hjá ónæmisbældum einstaklingum.4
Tengsl sýkingarinnar við hjartaaðgerðina og
álagið sem henni fylgir eru því óljós. Afleiðingar
heilabólgu eru oft alvarlegar og stór hluti sjúklinga
situr uppi með alvarleg brottfallseinkenni frá
taugakerfi þrátt fyrir meðferð.2
Þegar greining lá fyrir var strax hafin meðferð
með acyclovir í æð en það lyf hefur gefið bestan
árangur við heilabólgu af völdum HSV-1 veiru,
bæði varðandi lifun og tíðni alvarlegra fylgikvilla
frá taugakerfi.2 Árangur af gjöf lyfsins er í réttu
hlutfalli við hversu fljótt meðferð er hafin og
er bestur ef meðferð er hafin innan þriggja
sólarhringa frá upphafi einkenna. Mælt er með að
minnsta kosti tveggja vikna meðferð en meðferð
er oft haldið áfram lengur.5 Án meðferðar er
dánartíðni allt að 70% en hægt er að ná henni
niður í 30% með acyclovir-meðferð.5 Tæpu ári
eftir aðgerð er sjúklingurinn enn í endurhæfingu.
Höfuðverkur er horfinn og sömuleiðis verkstolið,
en málstol og minnistruflanir enn til staðar.
Tilfellið minnir á mikilvægi þess að hafa
heilabólgu í huga hjá sjúklingum með höfuðverk
og einkenni frá miðtaugakerfi, sérstaklega ef
tölvusneiðmyndir af heila eru eðlilegar. Tilfellið
undirstrikar jafnframt mikilvægi þess að endur-
skoða greiningu þegar sjúklingur svarar ekki
meðferð, einnig í miðjum inflúensufaraldri og
fáeinum dögum eftir stóra hjartaaðgerð.
Heimildir
1. Andreula C. Cranial viral infections in the adult. Eur Radiol
2004; 14 Suppl 3: E132-44.
2. Levitz RE. Herpes simplex encephalitis: a review. Heart Lung
1998; 27: 209-12.
3. Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B. Herpes simplex
encephalitis in Sweden, 1990-2001: incidence, morbidity, and
mortality. Clin Infect Dis 2007; 45: 875-80.
4. Hudson SJ, Dix RD, Streilein JW. Induction of encephalitis in
SJL mice by intranasal infection with herpes simplex type 1:
a possible model of herpes simplex encephalitis in humans. J
Infect Dis 1991; 163: 720-7.
5. VanLandingham KE, Marsteller HB, Ross GW, Hayden FG.
Relapse of herpes simplex encephalitis after conventional
acyclovir therapy. JAMA1988; 259:1051-3.
700 LÆKNAblaðið 2010/96