Læknablaðið - 15.11.2010, Blaðsíða 37

FRÆÐIGREINAR
LYFJASPURNINGIN
LYFJASPURNINGIN
Getur blóðþynningarmeðferð með
Kóvar (warfarín) truflast af fluconazole?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S.
Björnsson
prófessor, meltingarlæknir
og formaður lyfjanefndar
Landspltala
einarsb@iandspitaii.is
Sjötíu og tveggja ára karlmaður var slæmur af
liðagigt og ónæmisbældur eftir langvarandi lyfja-
meðferðir. Hann var á meðferð með etanercept
og fékk reglulegar immunóglóbúlín-gjafir.
Hann hefur um langt skeið fengið endurteknar
lungnasýkingar og sveppasýkingar í vélinda
og er á langtíma fyrirbyggjandi meðferð með
fluconazole og azithromycín, sem hann tekur með
hléum. Þessi meðferð hefur gengið vel síðastliðin
tvö ár. Komi einkenni lungnasýkingar fram og
náist ekki í lækni, tekur hann cíprófloxacín, en það
hefur sjaldan gerst og ekki á þessu ári. Maðurinn
er einnig á Kóvar meðferð vegna tilhneigingar til
blóðsegamyndunar. Við meðferð með fluconazole
í sumar hækkaði INR (intemational normalized
ratio) og mældist >10. Ekki fannst nein ákveðin
skýring á þessu en menn veltu vöngum um hvort
fluconazole gæti átt hlut að máli. Hann þarf nú
aftur á fluconazole að halda vegna Candida-
sýkingar í vélinda. Önnur lyf sem maðurinn
tekur eru simvastatín, prednisólón, hjarta-
magnýl, amiloride/hydrochlothiazide,mirtaza-
pín, omeprazól, tamsulogen, tramadol og
alendrónat.
Miðstöð lyfjaupplýsinga fékk beiðni um að
yfirfara lyfin með tilliti til milliverkana við
warfarín og finna sveppalyf til inntöku við
Candida-sýkingunni sem ekki milliverkar við
warfarín. Við milliverkanaleit og mat á klínísku
mikilvægi þeirra 15 milliverkana (þar af átta vegna
warfarín) sem fundust þegar lyfin voru slegin inn £
milliverkanaforrit, var niðurstaðan að fluconazole
hemur CYP3A4 og þannig niðurbrot warfaríns
sem getur leitt til hækkunar á INR. Fluconazole
hemur á sama hátt niðurbrot simvastatíns og
getur leitt til 10-20-faldrar hækkunar þess í
blóði.1 Simvastatín getur milliverkað við warfarín
og lengt blæðingartíma og þá sérstaklega ef
það er í mjög háum styrk í blóði. Simvastatín
hemur CYP2D6-niðurbrot warfaríns en auk
þess er talið að simvastaín geti rutt warfaríni úr
próteinbindingu og aukið frítt form þess.1
Líklegt má telja að ofannefnt samspil geti
aukið líkur á að warfarín-meðferð fari úr
böndum. Þá er veruleg hætta á niðurbroti
vöðva (rhabdomyolysis) vegna milliverkunar
fluconazole við simvastatín og ekki mælt með að
þessi tvö lyf séu notuð samtímis.1'2 Milliverkun
við azithromycin er ekki talin hafa klíníska
þýðingu þegar tilfelli í heimildum eru skoðuð
nánar1-2 og heldur ekki omeprazol, tramadol eða
prednisólón.1 Ekkert annað sveppalyf til inntöku
er talið verka á sveppasýkingar eins og okkar
sjúklingur fær.
Samantekt: Klínísk mikilvæg milliverkun á sér
stað á milli fluconazole og warfaríns sem skýrir
mjög líklega að blóðþynning fór úr böndum
við fyrri sameiningu þessara lyfja. Við lögðum
því til að hann hætti á simvastatíni, allavega á
meðan á fluconazole-meðferð stóð. Mögulega
gæti hann nýtt sér pravastatín í stað simvastatín
en það milliverkar ekki við azole-sveppalyf.1
Það er okkar álit að hann geti notað fluconazole
til inntöku við sveppasýkingum og að fylgst sé
náið með INR á meðan. Á grundvelli rannsókna á
lyfjahvörfum hefur því verið haldið fram að lækka
þurfi warfarín-skammtinn um 20% ef sjúklingur
er samtímis á fluconazole 50 mg á dag og um 70%
ef fluconazole-skammturinn fer upp í 600 mg á
dag. Slík skammtalækkun ætti að gerast hægt
á um það bil fimm dögum,3 helst í samráði við
segavarnir Landspítala þannig að fylgst sé vel með
INR. Milliverkanaforrit gefa mönnum gott yfirlit
yfir þær mögulegu milliverkanir sem geta orðið
í flókinni lyfjameðferð. Þó er ekki alltaf augljóst
hvaða milliverkanir eru klínískt mikilvægar
fyrir tiltekinn sjúkling eða hvaða samspil getur
orðið á milli lyfja sem hugsanlega getur leitt til
samlegðaráhrifa eins og þetta tilfelli sýnir.
Heimildir
1. Hansten PD, Hom JR. Dmg Interactions Analysis and
Management. Wolters Kluwer Health Inc, St. Louis Missouri
2008.
2. Schelleman H, Bilker WB, Brensinger CM, Han X,
Kimmel SE, Hennessy S.Warfarin with fluoroquinolones,
sulfonamides, or azole antifungals: interactions and the
risk of hospitalization for gastrointestinal bleeding. Clin
Pharmacol Ther 2008; 84: 581-8.
3. Kunze KL, Trager WF. Warfarin-fluconazole III. A rational
approach to management of a metabolically based dmg
interaction. Drug Metab Dispos 1996; 24: 429-35.
LÆKNAblaðið 2010/96 701