Læknablaðið - 15.01.2012, Blaðsíða 52

S I Ð F R Æ Ð I
Siðfræðitilfelli
Helga Hansdóttir
öldrunarlæknir
helgah@heb.is
Tilfelli
Sjötugur karlmaður með fyrri sögu um
langvinna lungnateppu, heilablóðfall
fyrir um 15 árum með vægri vinstri
helftarlömun og vitrænni skerðingu
og amfetamínmisnotkun. Vistmaður á
dvalarheimili í 20 ár og síðan á hjúkr-
unarheimili síðastliðin 10 ár. Hann
hefur sýnt áráttutilhneigingu (safnar
tannlími). Fyrir um 10 árum síðan fór
hann að sækjast eftir auka svefnlyfjum
um miðnæturbil og var honum í eitt
skiptið gefin thíamíntafla af nætur-
vaktinni, þar sem ekki voru fyrir hendi
fyrirmæli læknis um auka svefnlyf.
Svaf hann vel það sem eftir var þeirrar
nætur og var í framhaldi af því ákveð-
ið að prófa að gefa honum thíamín í
stað viðbótar svefnlyfja ef hann óskaði
eftir því síðar. Hann sóttist síðan stað-
fastlega eftir því á hverju kvöldi að fá
töfluna og á tímabili stillti hann vekj-
araklukku sína á kl. 00.30 til að vekja
sig til að fá hana. Hann svaf vært allar
nætur eftirleiðis og ekki bar á dagsyfju.
Hann stendur enn í þeirri trú að thía-
mínið sé svefntafla.
Hugleiðingar
Við lestur þessa tilfellis kemur fyrst í
hugann sannleikur, hvað er satt? Maður-
inn trúir því að hann sé að fá svefnlyf og
það virkar eins og hann óskar eftir. Lyfið
er vítamín og því líklega betra en hefð-
bundin svefnlyf hvað varðar aukaverkanir.
Á hinn bóginn er thíamín ekki svefnlyf
samkvæmt bestu þekkingu læknisins.
Hvort er mikilvægara hér trú sjúklingsins
á lyfið og svefnfriðurinn sem hlýst af
þeirri trú, eða skylda læknisins til að segja
sannleikann? Sjúklingurinn lítur á lyfið
sem svefnlyf sitt og er það mikilvægt fyrir
hann. Vandinn er sá að læknirinn blekkir
sjúklinginn, jafnvel þótt hann geri það sem
hann telur sjúklingnum vera fyrir bestu.
Hvernig svarar hann sjúklingnum ef upp
kemst um ósannindin? Mun sjúklingurinn
missa traust á lækninum og jafnvel öllum
heilbrigðisstarfsmönnum? Lækninum
ber að nota þekkingu sína sjúklingnum
til hagsbóta, en sjúklingurinn á jafnframt
rétt á bestu og réttustu upplýsingum um
meðferð sína. Að öðrum kosti er ekki um
upplýst samþykki sjúklingsins fyrir með-
ferðinni að ræða. Þar sem meðferð hefur
fyrst og fremst áhrif á líf sjúklingsins, til
gagns eða ógagns, er eðlilegt að hann taki
þátt í ákvörðunum um meðferð. í ofan-
greindu tilfelli er placebo-verkun til gagns,
það er að segja ef þessi pilla breytir í raun
nokkru, en það virðist vera háð því að
sjúklingurinn hafi rangar upplýsingar um
meðferðina.
Hvað er placebo-virkni? Placebo heitir
lyfleysa á íslensku og er notað í rann-
sóknum á virkni lyfja sem hlutlaust
viðmiðunarlyf til samanburðar við með-
ferðarárangur þess lyfs sem verið er að
rannsaka. Meðferð er skilgreind sem virk
ef hún er betri en placebo. Beecher, sem
skilgreindi placebo-virkni upphaflega,
gerði ráð fyrir að 35% af áhrifum meðferða
væri vegna placebo-virkni en sú tala hefur
verið dregin í efa.11 öllum veikindum
eru gangur sjúkdóms og líðan sjúklinga
breytileg. Ákveðinn hluti sjúklinga með
langvinna sjúkdóma hefur sjúkdómshlé
eða jafnvel lagast að fullu án þess að
komi til meðferðar. Einnig er upplifun
manna á einkennum mjög einstaklings-
bundin og ekki alltaf besti mælikvarði á
hinn meinafræðilega gang sjúkdómsins.
Það þarf því að bera saman svörun eins
sjúklingahóps við því lyfi sem er verið
að prófa og svörun annars sambærilegs
hóps við lyfleysu. Það að fá meðferð, með
þeirri athygli og umhyggju sem í því felst,
vekur von um bata sem getur haft áhrif á
einkenni sjúkdómsins og meðferðarheldni.
Það að viðmiðunarhópi batni að einhverju
leyti þarf þó ekki að vera vegna þess að
sjúklingarnir trúi því að lyfin hafi æskileg
áhrif, heldur líka vegna eðlilegra breytinga
í líðan og sjúkdómsferli sem þarf að leið-
rétta fyrir. I mörgum sjúkdómum, jafnvel
þeim sem leiða til dauða, getur gangur
verið mjög misjafn með löngum sjúkdóms-
hléum. Það má auðveldlega túlka sjúk-
dómshlé eða betri líðan sem afleiðingu
einhvers sem gert var en það getur einnig
verið vegna tilviljunar. Vegna þessara
tilviljanakenndu breytinga á ástandi
sjúklinga og líðan er nauðsynlegt að leið-
rétta fyrir þeim með viðmiðunum við
sambærilegan hóp sjúklinga án meðferðar.
Það þarf hins vegar að gefa placebo svo að
áhrif væntinga sjúklinga hafi sambærileg
áhrif á niðurstöður í báðum hópum og
tvíblinda þannig að væntingar og óskir
rannsakandans hafi ekki áhrif á túlkun
niðurstaða.
Er placebo eingöngu óvirk meðferð
eða hangir meira á spýtunni? Ásbjörn
Hróbjartsson og Peter Götzsche skoðuðu
114 rannsóknir með tilliti til hvort placebo-
meðferð væri betri en engin meðferð.1 Nið-
52 LÆKNAblaðiö 2012/98