Læknablaðið - 15.09.2012, Page 9

RITSTJÓRNARGREIN
Kransæðahjáveituaðgerðir
í nútíð og fortíð
Það ríkti eftirvænting á skurðstofu í Albert
Einstein College of Medicine - Bronx
Municipal Hospital Center að morgni
mánudagsins 2. maí 1960. Sjúklingurinn
var 38 ára leigubílstjóri í New York sem
hafði þjáðst af illvígum kransæðasjúkdómi,
svo slæmum reyndar að hann hafði þurft
að taka 70-90 nítróglyceríntöflur á dag til
að slá á hjartverkinn. Aðgerðin sem var
um það bil að hefjast hafði aldrei áður
verið gerð í heiminum. Að baki lágu um
10 ára rannsóknir á hundum þar sem
tæknin var þróuð. í aðgerðinni var hægri
innri brjóstholsslagæð (a. mammaria interna
dxt) tengd við hægri kransæð. Þetta var
fyrsta hjáveituaðgerðin á manni og hún
átti eftir að breyta sögu Iæknisfræðinnar
varanlega.1'3
Skurðlæknirinn var hinn þýskættaði
Dr. Robert H. Goetz sem stóð á fimmtugu.
Aðgerð hans þótti tilraunakennd og naut
ekki stuðnings hjartalækna eða skurðlækna
á þeim tíma. Andstaðan var slík að honum
var meinað að flytja erindi um aðgerðina
á þingi bandarískra brjóstholsskurðlækna
um 8 árum síðar með þeim rökum að
aðgerðin væri ekki mikilvægt framlag
og myndi fljótt gleymast. Reyndar fór
það svo að Goetz lýsti ekki aðgerð sinni í
læknatfmaritum, sjúkraskýrslurnar týnd-
ust og öðrum skurðlækni, hinum rússneska
Vasilii Kolesov í St. Pétursborg, var eignað-
ur heiðurinn af fyrstu hjáveituaðgerðinni
fjórum árum síðar, eða 1964.1'3 Það urðu því
örlög Goetz eins og marga annarra að njóta
ekki eldanna sem hann varð fyrstur til að
kveikja. Aðgerðartækni Goetz var að vísu
nokkuð frábrugðin því sem síðar varð en
engu að síður hafa fáar ef nokkrar aðgerðir
nútímalæknisfræði staðist betur tímans
tönn en hjáveituaðgerð á kransæðum. Um
800.000 slíkar aðgerðir eru nú gerðar í
heiminum á hverju ári.
Kransæðahjáveituaðgerðir hafa verið
framkvæmdar á Landspítalanum frá árinu
1986. í þessu tölublaði Læknablaðsins er lýst
árangri þessara aðgerða á 5 ára tímabili,
2002-2006. Þetta er mikilvæg samantekt.
í fyrsta lagi gefur hún mikilsverðar
upplýsingar frá sjónarhóli gæðamála. Fram
kemur að fylgikvillar við þessar aðgerðir
eru að flestu leyti sambærilegir við það
sem best þekkist í nágrannalöndunum.
Árangur aðgerða, mældur sem lifun, er
einnig svipaður. Þessar niðurstöður stað-
festa það að gæði þjónustunnar á íslandi
eru mikil og árangur og fylgikvillar við
þessar aðgerðir eru mjög í takt við það sem
gerist á Vesturlöndum.
Niðurstöðurnar eru ekki síður mikil-
vægar í klínísku samhengi. Algengi
gáttatifs eftir hjáveituaðgerðir virðist heldur
hátt hér á landi miðað við önnur Iönd. Þetta
gefur tilefni til að leita skýringa, til dæmis
í notkun taktstillandi lyfjameðferðar fyrir
og eftir þessar aðgerðir. í ljós kemur að
áhættustigun með EuroSCORE gefur sterk-
astar vísbendingar um dánartíðni við
kransæðahjáveituaðgerðir. Þessi niður-
staða þarf ekki að koma á óvart þar sem
EuroSCORE er vel sannreynd alþjóðleg
áhættustigun sem tekur til margra undir-
Iiggjandi áhættuþátta. Lærdómurinn er þó
sá að mikilvægt er að taka mið af þessari
áhættustigun í undirbúningi fyrir skurð-
aðgerð hjá öllum sjúklingum sem gangast
undir hjáveituaðgerð. Þar sem meðalaldur
þjóðarinnar hækkar og horfur hjartasjúk-
linga fara stöðugt batnandi, má búast við að
sífellt eldri sjúklingar með lengra genginn
sjúkdóm komi til greina í hjáveituaðgerð.
Þetta getur leitt til þess að meðallifun eftir
aðgerð styttist með tímanum, þrátt fyrir
framfarir í skurðtækni og annarri meðferð.
Fróðlegt væri að sjá hvernig EuroSCORE
breytist yfir tfma (til dæmis 5 ára tímabil) á
þeim aldarfjórðungi sem liðinn er frá því að
hjáveituaðgerðir hófust á íslandi og hvort
sú þróun endurspeglist í árangri aðgerða.
Ymis álitamál varðandi aðgerðartækni,
notkun taktstillandi lyfja, blóðþynningar-
lyfja og gjörgæslumeðferð geta haft áhrif
á niðurstöður hjáveituaðgerða. Rannsókn-
ir eins og þær sem hér birtast eru nauð-
synlegur grundvöllur til þess að meta
slíka þætti með það fyrir augum að tryggja
öryggi sjúklinga. Þess vegna ber að fagna
rannsókn sem þessari og ástæða er til að
hvetja til áframhaldandi vinnu af sama
toga. Aðeins með því móti er unnt að meta
hvort fylgt sé alþjóðlegum klínískum leið-
beiningum í starfseminni og greina hugs-
anleg frávik.
Leigubílstjórinn sem fyrr er getið varð
einkennalaus eftir aðgerð Goetz og félaga
vorið 1960. Hann sneri aftur til vinnu sinnar
en lést af völdum kransæðastíflu rúmu ári
síðar. Krufning sýndi að hjáveitutengingin
var ennþá opin og starfaði eðlilega.
Heimildir
1. Konstantinov IE. Robert H. Goetz: The Surgeon Who
Performed the First Successful Clinical Coronary Artery
Bypass Operation. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1966-72.
2. Mehta NJ, Khan IA. Cardiologys 10 greatest discoveries of
the 20th century. Tex Heart Inst J 2002; 29: 164-71.
3. Haller JD, Olearchyk AS. Correspondence. To the editor. Tex
Heart Inst J 2002; 29: 342-3.
Coronary bypass in lceland
Karl Andersen MD, PhD, professor of Medicine Landspítali
University Hospital, Reykjavík
LÆKNAblaöið 2012/98 449