Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.01.2018, Síða 21

Læknablaðið - 01.01.2018, Síða 21
LÆKNAblaðið 2018/104 21 segabrottnáms í samanburði við samþætta meðferð (t-PA og síðar innæðameðferð), í líkingu við hugmyndafræði hjartalækna þar sem innæðameðferð án segaleysandi meðferðar er hin staðlaða meðferð við hjartadrepi með ST-hækkunum að því gefnu að tafir verði ekki á meðferðinni. Er nauðsynlegt að gera frekari myndrannsóknir en TS og TS-æðamynd? Í MR CLEAN rannsókninni17 tókst að útiloka blæðingar á ein- faldan hátt með TS-mynd og með TSÆ tókst að finna sjúklinga með stóræðalokanir. Ekki voru frekari viðmið um umfang blóð- þurrðarskaða þó svo að læknar hefðu klínískt svigrúm í ákvarð- anatöku. Einungis 6% sjúklinga í MR CLEAN voru með ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography) stig 0-4 (tafla IIb). Lítið er vitað um hvort þetta endurspegli lág ASPECTS- stig í óvöldu þýði sjúklinga með stóræðalokanir sem koma innan 6 klukkustunda. Hins vegar var meðal ASPECTS-stig í MR CLEAN rannsókninni 9, sem er sambærilegt við aðrar rannsóknir. ASPECTS stigun á TS-mynd án skuggaefnis virðist á yfirborði einföld, en túlkun á óafturkræfum svæðisbundnum skaða er tölu- vert flóknari en til að mynda með sjálfvirkt unninni TS gegnflæðis (TSG) mynd. Við TSG er leitast við að skoða hvort gegnumflæði mismunandi svæða heilans sé nægilegt, en ekki litið á fyllingu æða. Breytingar á TS-mynd án skuggaefnis við ASPECTS-stigun eru smávægilegar og hættir til að vera túlkaðar á mismunandi hátt.34 Það tekur einnig einhvern tíma fyrir breytingar að koma fram og því eru TS-myndir ekki næmar fljótlega eftir að slag hefur átt sér stað. ASPECTS-stig hafa ekki góða fylgni við rúmmál skað- ans35 né endurspegla þau breytilega starfsemi mismunandi svæða heilans. Þrjú stig geta tapast fyrir rófukjarna (caudate nucleus), linsuformaða kjarna (lentiform nucleus) og eyjarblað (insula) (sem ein sér valda óverulegum klínískum einkennum) eða röskun á þremur málsvæðum heilabarkar sem geta valdið alvarlegri fötl- un. Aftur á móti veitir TSG svæðis- og rúmmálsupplýsingar um óafturkræfan skaða. Þó TSG sé ekki jafn nákvæm og flæðisvigtuð segulómun (f-SÓ), var sýnt fram á í nýlegum rannsóknum að TSG hefði góða samsvörun við rúmmál dreps, borið saman við síðari myndir.36 Góður árangur fékkst með notkun fullkomins sjálfvirks hugbúnaðar við úrvinnslu sem notaðist við staðlaðar myndir og þröskulda sem leiddi til skjóts og hlutlægs mats á blóðþurrðar- kjarna og jaðri (svæði sem er í hættu að drepast).37,38 Hugsanlegt er að endurskilgreina þurfi þröskulda (þættir sem meta blóðflæði yfir ákveðið rúmmál og tíma) kjarnadreps við TSG ef hægt væri að framkvæma enduropnun ofursnemma með bættum verkferl- um. Staðfest hefur verið að þröskuldur <30% af blóðflæði í heil- brigðum heila á TSG í samanburði við flæðisvigtaða segulómun sé gagnlegur til að greina óafturkræfan skaða með þeim töfum sem eru á endurflæðismeðferð í dag.7,39,40 Ef endurflæði næst hins vegar innan 90 mínútna gæti þröskuldur <20% verið meira viðeig- andi.39 Spennandi þróun væri ef hægt væri að bjarga hinum áður „óbjarganlega“ heilavef, einfaldlega með því að meðhöndla fyrr. Oft er litið á stigun hliðarblóðflæðis með TSÆ sem vísbendingu um ástand gegnflæðis í heilavef. Áskorun við mat hliðarblóðflæð- is með skuggaefnisþéttni á kyrrstæðri TSÆ er að tímasetning myndatöku er vanalega miðuð við hámarks slagaæðafasa með hraðvirkri skönnun þegar hliðarflæði hefur ekki fengið nægan tíma til að ná skuggefnisfasa. Það getur leitt af sér vanmat á hliðar- blóðflæði og þar með útilokað sjúklinga sem hefðu gagn af opnun æðar. Fjölfasa TSÆ gæti hugsanlega yfirstigið þetta vandamál með því að endurtaka myndir eftir 5 og 10 sekúndur.41 Í megindráttum er hægt að afla frekari upplýsinga með þriggja fasa TSÆ með því Tafla II. Mismunandi kvarðar. a NIHSS-skali er á bilinu 0-42. Ekkert stig (0) táknar ekkert brottfall, en stig á bilinu 9-24 merkir töluverð brottfallseinkenni.84-86 b ASPECTS-skalinn er kvarði sem skiptir næringarsvæði miðheilaslagæðar á TS-mynd af höfði án skuggaefnis í 10 svæði. Eitt stig er dregið fá hverju svæði með snemmbærum blóðþurrðarbreytingum. 10 stig gefa til kynna að ekki sjást nein merki um snemmbært drep.87,88 Y F I R L I T S G R E I N Mynd 1. Teikning af heilaslaglæðum: A séð á hlið og B séð framan frá. Svört æð er fremri blóðveita en grá æð er aftari blóðveita. IHS = Innri hálsslagæð, S (syphon) = innri hálsslagæðabugða, T = staðsetn- ing T-lokunnar, M1 = fyrsti hluti miðheilaslagæðar, M2 = annar hluti miðheilaslagæðar og M3 = æðar innan hrings eru þriðji hluti miðheilaslagæðar.

x

Læknablaðið

Beinleiðis leinki

Hvis du vil linke til denne avis/magasin, skal du bruge disse links:

Link til denne avis/magasin: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Link til dette eksemplar:

Link til denne side:

Link til denne artikel:

Venligst ikke link direkte til billeder eller PDfs på Timarit.is, da sådanne webadresser kan ændres uden advarsel. Brug venligst de angivne webadresser for at linke til sitet.