Læknablaðið - 01.01.2018, Blaðsíða 21

LÆKNAblaðið 2018/104 21
segabrottnáms í samanburði við samþætta meðferð (t-PA og síðar
innæðameðferð), í líkingu við hugmyndafræði hjartalækna þar
sem innæðameðferð án segaleysandi meðferðar er hin staðlaða
meðferð við hjartadrepi með ST-hækkunum að því gefnu að tafir
verði ekki á meðferðinni.
Er nauðsynlegt að gera frekari myndrannsóknir
en TS og TS-æðamynd?
Í MR CLEAN rannsókninni17 tókst að útiloka blæðingar á ein-
faldan hátt með TS-mynd og með TSÆ tókst að finna sjúklinga
með stóræðalokanir. Ekki voru frekari viðmið um umfang blóð-
þurrðarskaða þó svo að læknar hefðu klínískt svigrúm í ákvarð-
anatöku. Einungis 6% sjúklinga í MR CLEAN voru með ASPECTS
(Alberta Stroke Program Early Computed Tomography) stig 0-4
(tafla IIb). Lítið er vitað um hvort þetta endurspegli lág ASPECTS-
stig í óvöldu þýði sjúklinga með stóræðalokanir sem koma innan 6
klukkustunda. Hins vegar var meðal ASPECTS-stig í MR CLEAN
rannsókninni 9, sem er sambærilegt við aðrar rannsóknir.
ASPECTS stigun á TS-mynd án skuggaefnis virðist á yfirborði
einföld, en túlkun á óafturkræfum svæðisbundnum skaða er tölu-
vert flóknari en til að mynda með sjálfvirkt unninni TS gegnflæðis
(TSG) mynd. Við TSG er leitast við að skoða hvort gegnumflæði
mismunandi svæða heilans sé nægilegt, en ekki litið á fyllingu
æða. Breytingar á TS-mynd án skuggaefnis við ASPECTS-stigun
eru smávægilegar og hættir til að vera túlkaðar á mismunandi
hátt.34 Það tekur einnig einhvern tíma fyrir breytingar að koma
fram og því eru TS-myndir ekki næmar fljótlega eftir að slag hefur
átt sér stað. ASPECTS-stig hafa ekki góða fylgni við rúmmál skað-
ans35 né endurspegla þau breytilega starfsemi mismunandi svæða
heilans. Þrjú stig geta tapast fyrir rófukjarna (caudate nucleus),
linsuformaða kjarna (lentiform nucleus) og eyjarblað (insula) (sem
ein sér valda óverulegum klínískum einkennum) eða röskun á
þremur málsvæðum heilabarkar sem geta valdið alvarlegri fötl-
un. Aftur á móti veitir TSG svæðis- og rúmmálsupplýsingar um
óafturkræfan skaða. Þó TSG sé ekki jafn nákvæm og flæðisvigtuð
segulómun (f-SÓ), var sýnt fram á í nýlegum rannsóknum að TSG
hefði góða samsvörun við rúmmál dreps, borið saman við síðari
myndir.36 Góður árangur fékkst með notkun fullkomins sjálfvirks
hugbúnaðar við úrvinnslu sem notaðist við staðlaðar myndir og
þröskulda sem leiddi til skjóts og hlutlægs mats á blóðþurrðar-
kjarna og jaðri (svæði sem er í hættu að drepast).37,38 Hugsanlegt
er að endurskilgreina þurfi þröskulda (þættir sem meta blóðflæði
yfir ákveðið rúmmál og tíma) kjarnadreps við TSG ef hægt væri
að framkvæma enduropnun ofursnemma með bættum verkferl-
um. Staðfest hefur verið að þröskuldur <30% af blóðflæði í heil-
brigðum heila á TSG í samanburði við flæðisvigtaða segulómun
sé gagnlegur til að greina óafturkræfan skaða með þeim töfum
sem eru á endurflæðismeðferð í dag.7,39,40 Ef endurflæði næst hins
vegar innan 90 mínútna gæti þröskuldur <20% verið meira viðeig-
andi.39 Spennandi þróun væri ef hægt væri að bjarga hinum áður
„óbjarganlega“ heilavef, einfaldlega með því að meðhöndla fyrr.
Oft er litið á stigun hliðarblóðflæðis með TSÆ sem vísbendingu
um ástand gegnflæðis í heilavef. Áskorun við mat hliðarblóðflæð-
is með skuggaefnisþéttni á kyrrstæðri TSÆ er að tímasetning
myndatöku er vanalega miðuð við hámarks slagaæðafasa með
hraðvirkri skönnun þegar hliðarflæði hefur ekki fengið nægan
tíma til að ná skuggefnisfasa. Það getur leitt af sér vanmat á hliðar-
blóðflæði og þar með útilokað sjúklinga sem hefðu gagn af opnun
æðar. Fjölfasa TSÆ gæti hugsanlega yfirstigið þetta vandamál með
því að endurtaka myndir eftir 5 og 10 sekúndur.41 Í megindráttum
er hægt að afla frekari upplýsinga með þriggja fasa TSÆ með því
Tafla II. Mismunandi kvarðar.
a NIHSS-skali er á bilinu 0-42. Ekkert stig (0) táknar ekkert brottfall, en
stig á bilinu 9-24 merkir töluverð brottfallseinkenni.84-86
b ASPECTS-skalinn er kvarði sem skiptir næringarsvæði
miðheilaslagæðar á TS-mynd af höfði án skuggaefnis í 10
svæði. Eitt stig er dregið fá hverju svæði með snemmbærum
blóðþurrðarbreytingum. 10 stig gefa til kynna að ekki sjást nein
merki um snemmbært drep.87,88
Y F I R L I T S G R E I N
Mynd 1. Teikning af
heilaslaglæðum: A séð á hlið
og B séð framan frá. Svört æð
er fremri blóðveita en grá æð
er aftari blóðveita. IHS = Innri
hálsslagæð, S (syphon) = innri
hálsslagæðabugða, T = staðsetn-
ing T-lokunnar, M1 = fyrsti hluti
miðheilaslagæðar, M2 = annar
hluti miðheilaslagæðar og M3 =
æðar innan hrings eru þriðji hluti
miðheilaslagæðar.