Læknablaðið - 01.03.2018, Blaðsíða 14

130 LÆKNAblaðið 2018/104
bólgu A rannsókn ef önnur greining kæmi í ljós á undan, án þess
að missa af lifrarbólgu A greiningu. Á móti kemur að lifrarbólga
A er tilkynningaskyldur sjúkdómur svo mikilvægt er að greina
þau tilfelli sem koma upp til að fylgjast með og fyrirbyggja út-
breiðslu. Gjöf bóluefnis eða mótefna eftir útsetningu fyrir lifrar-
bólgu A lækkar tíðni lifrarbólgu A sýkinga18,19 og er ráðlögð sem
fyrst ef útsetning hefur orðið innan tveggja vikna.20 Mælt er með
að hraustir einstaklingar á aldrinum 1-40 ára fái bóluefni en eldri
en 40 ára fái mótefni og einnig börn yngri en eins árs, ónæmis-
bældir, einstaklingar með langvinna lifrarsjúkdóma og þeir sem
hafa frábendingu fyrir bóluefninu.
Í íslensku rannsókninni frá 1993 er talið að lækkunin á algengi
heildarmótefna frá því um 1940 hafi að mestu stafað af fram förum
í hreinlæti.4 Vera má að bætt hreinlæti hafi stuðlað að áfram-
haldandi lækkun síðan þá en einnig er líklegt að frekari lækkun á
nýgengi skýrist af tilkomu bóluefna gegn lifrarbólgu A sem ekki
voru komin á markað 1993. Almennt er mælt með að Íslendingar fái
bólusetningu gegn lifrarbólgu A áður en þeir ferðast til svæða þar
sem lifrarbólga A er landlæg og einnig að samkynhneigðir karl-
ar og fíkniefnaneytendur fái bólusetningu. Í Sviss er einnig mælt
með bólusetningum fyrir áhættuhópa en í þarlendri rannsókn á
lifrarbólgu A meðal ferðamanna til meðal- eða hááhættusvæða á
tímabilinu 1988-2004 var áætlað að lækkun á nýgengi sem rekja
mætti til bólusetninga eftir innleiðingu þeirra hafi numið um 35-
62%, eftir því til hvaða lands var ferðast.21 Margt bendir sterklega
til þess að lifrarbólga A hafi ekki verið landlæg á Íslandi í áratugi
sem stuðlar þá enn frekar að því að viðhalda lágu nýgengi. Þótt
þessi rannsókn hafi ekki sýnt fram á að öll smit hafi orðið erlendis
þá hafa afar fá tilfelli af lifrarbólgu A greinst á Íslandi síðustu ár
og þar af hafa flest tengst dvöl erlendis, faraldrar hafa ekki kom-
ið upp í rúm 60 ár og fyrri rannsóknir hafa sýnt mikla lækkun
á algengi heildarmótefna. Einnig getur sýking borist erlendis frá
með innfluttum matvælum samanber fyrrgreinda nýlega faraldra
í Evrópu9 en innflutningur matvæla, sem mögulega gætu borið
smit, hefur aukist á síðustu árum. Í fleira en einu tilviki meðal
rannsóknarhópsins var grunur um þess háttar smit samkvæmt
sjúkraskrám. Lækkun á nýgengi gæti einnig skýrst af því að misst
hafi verið af greiningum en miðað við fjölda mótefnamælinga
virðist ólíklegt að margir gætu hafa verið ógreindir. Með lækk-
andi nýgengi fækkar einnig þeim sem hafa mótefni og þar með
minnkar hjarðónæmi svo ef lifrarbólgu A faraldur kæmi upp á Ís-
landi væru mjög margir útsettir. Þó ætti nokkur hluti landsmanna
að vera varinn vegna bólusetningum en samkvæmt sölutölum frá
Lyfjastofnun til og með 2016 gætu það verið um 55.000 einstak-
lingar, eða um 16% íbúa. Inn í þá áætlun koma þó margar skekkj-
ur, þá helst að óvíst er hve marga skammta hver einstaklingur
fékk. Þessi nýlega fjölgun á tilfellum árið 2017 ítrekar einnig mik-
ilvægi þess að fylgjast með faröldrum erlendis og að læknar séu
meðvitaðir um smitleiðina milli karla sem stunda kynlíf með körl-
um og ráðleggi fólki í áhættuhópi viðeigandi bólusetningar.
Helsti styrkleiki rannsóknarinnar er sá að veirufræðideild
Landspítala er eina rannsóknarstofan á Íslandi sem framkvæm-
ir mótefnamælingar á lifrarbólgu A svo rannsóknin nær til allra
sem greindust með lifrarbólgu A á rannsóknartímabilinu á öllu
landinu.
Rannsóknin er háð nokkrum takmörkunum. Í fyrsta lagi var
um afturskyggna rannsókn að ræða svo upplýsingar um einkenni,
dvöl erlendis og lifrarpróf voru misnákvæmar, óstaðlaðar og ekki
alltaf aðgengilegar. Þó komu fram upplýsingar um flestar breytur
hjá nær öllum sjúklingum. Helst vantaði INR eða PT gildi, eða hjá
fjórum sjúklingum, en þrír þeirra þurftu ekki innlögn. Yfirleitt
þarf ekki að mæla INR nema um gulu sé að ræða.
Í öðru lagi getur verið snúið að rekja smitleið sér í lagi þar sem
meðgöngutími getur verið mislangur. Þó að einstaklingur hafi til
dæmis dvalið erlendis nýlega er ekki hægt að gera ráð fyrir að
hann hafi smitast þar. Það hve sjaldgæf tilfellin eru í þessari rann-
sókn og fyrri rannsóknum bendir þó til þess að sýkingin sé ekki
landlæg hér og þar með líklegast að einstaklingar hafi smitast er-
lendis eða þá með innfluttum vörum.
Síðast en ekki síst vantar upplýsingar um þá einstaklinga sem
fóru í mótefnamælingu sem reyndist neikvæð, svo sem ábendingu
sýnatöku, hvaða einkenni þeir höfðu og hvort þeir höfðu dvalið
erlendis. Ekki er hægt að fullyrða að mælingarnar séu ofnotaðar
nema sá hópur sé greinilega frábrugðinn þeim sem reyndist vera
með sýkingu.
Samantekt
Lifrarbólga A er mjög sjaldgæf á Íslandi enda hefur lifrarbólga A
ekki verið landlæg hér í áratugi. Á tímabilinu 2006-2016 greindist
að meðaltali um eitt tilfelli af bráðri lifrarbólgu A árlega og ný-
gengi var að meðaltali 0,34 tilfelli á 100.000 íbúa á ári og hefur því
lækkað frá því um 1990. Á sama tímabili voru þó mjög margar
mótefnamælingar gerðar. Mikill meirihluti tilfella, eða 75%,
greindist hjá einstaklingum sem höfðu nýlega dvalið erlendis. Ef
sjúklingar hafa gulu, hita og ógleði er ástæða til að kanna lifrar-
bólgu A.
R A N N S Ó K N