Læknablaðið - 01.06.2021, Blaðsíða 16

R A N N S Ó K N
284 L ÆK N A BL AÐIÐ 2021/107
(< 60%), sem var viðbúið enda eru skert útfallsbrot með stækkun á
vinstri slegli og vinstri gátt helstu ábendingar fyrir míturlokuvið-
gerð.26 Auk þess hafði fjórðungur sjúklinga sögu um gáttatif eða
-flökt en erlendis er hlutfallið oftast á bilinu 25-28 %.26 Þessir sjúk-
lingar hafa oftast hærri tíðni fylgikvilla sem tengjast gáttatifinu og
má rekja til stórrar vinstri gáttar vegna lekans.28
Flestir sjúklinganna höfðu mikil einkenni þegar kom að aðgerð.
Þannig voru einkenni hjartabilunar komin fram í næstum 90% til-
fella og rúmlega helmingur sjúklinga var í NYHA-flokki III-IV
þar sem ábending fyrir aðgerð er óumdeild.29 Hjá sjúklingum með
einkennalausan eða einkennalítinn míturlokuleka eru hins vegar
skiptar skoðanir um hvort aðgerð eigi við.8 Sífellt fleiri rannsóknir
virðast þó sýna ávinning af míturlokuviðgerð hjá þessum sjúk-
lingum en um leið og einkenni hjartabilunar koma fram eykst
tíðni fylgikvilla eftir aðgerð.8
Viðgerðarhlutfall reyndist 96,2% en í aðeins fjórum tilfellum var
lagt upp með viðgerð en af ýmsum ástæðum reyndist ekki unnt að
gera viðgerðina eða hún reyndist við vélindaómun í aðgerð ekki
nægilega þétt þannig að breytt var yfir í míturlokuskipti. Þetta er
mjög hátt viðgerðarhlutfall og á pari við stærstu og sérhæfðustu
hjartaskurðdeildir erlendis þar sem hlutfallið er oftast í kringum
90% en sums staðar 95%.8,30,31
Lokuhring var komið fyrir hjá öllum sjúklingunum nema ein-
um og brottnám á hluta lokublaðs gert hjá rúmlega 80% sjúklinga,
nánast alltaf (98,8%) aftara lokublaði. Þetta er viðurkennd tækni
við þessar aðgerðir í dag og mikilvægt því hjá þeim sjúklingum
þar sem brottnám á hluta lokublaðs eða ísetningu gervihrings
er sleppt, er aukin hætta á endurkomu míturlokuleka.26 Önnur
samhliða hjartaaðgerð var framkvæmd í tæplega 60% tilfella og
voru viðgerðir á þríblöðkuloku (23,8%) og Maze-aðgerð (20,8%)
algengastar. Þríblöðkulokuleki fyrir aðgerð tengist skemmri lang-
tímalifun og virðist vera ávinningur af slíkri viðgerð samtím-
is míturlokuviðgerð.32 Hjá sjúklingum með gáttatif er víða gerð
Maze-brennsluaðgerð til að draga úr hættu á myndun blóðsega í
hjartanu og bæta þannig langtímahorfur.33 Hins vegar þurfa sjúk-
lingar sem fara í Maze-brennsluaðgerð samhliða lokuviðgerð að
jafnaði lengri gjörgæslulegu og heildarlegutími þeirra er lengri
og sást það einnig í okkar rannsókn.33 Hlutfall sjúklinga sem fóru
í aðra aðgerð samtímis virðist hærra hér á landi samanborið við
erlendar rannsóknir.32 Skýrist það sennilega af því að erlendu
rannsóknirnar ná oft til sjúklinga með míturlokuleka eingöngu,
auk þess sem sumar þeirra ná ekki til sjúklinga sem gangast undir
aðrar hjartaaðgerðir samhliða.
Tíðni alvarlegra fylgikvilla (28,7%) reyndist umtalsvert hærri
en eftir kransæðahjáveituaðgerðir hér á landi (9%)34 en lægri
samanborið við ósæðarlokuskipti (33%).35 Algengi flestra alvarlegra
fylgikvilla er svipað í erlendum rannsóknum.36 Þó getur verið erfitt
að bera niðurstöður okkar saman við erlendar rannsóknir þar sem
skilgreiningin á alvarlegum fylgikvillum getur verið breytileg
milli rannsókna og á það til dæmis við um hjartadrep tengt
aðgerð. Tíðni enduraðgerðar vegna blæðinga hefur farið lækkandi
í samanburði við eldri íslenskar rannsóknir
á míturlokuviðgerðum og míturlokuskiptum
sem hefur lækkað heildartíðni alvarlegra
fylgikvilla.9,13 Einnig þurftu færri sjúklingar
ósæðardælu (intra aortic balloon pump, IABP)
vegna hjartabilunar eftir aðgerðina. Hlutfall
þeirra sem fengu hjartadrep í tengslum við aðgerð (11,9%) var
svipað og í fyrri rannsókn á míturlokuviðgerðum (13%). Ljóst er að
í sumum tilvikum getur þurft að endurgera viðgerðina sem lengir
tangartíma og eykur áhættu á hjartadrepi í aðgerð. Auk þess
skiptir máli að í 60% tilfella gengust sjúklingar í okkar rannsókn
undir aðra hjartaaðgerð samhliða. Tími á hjarta- og lungnavél, og
sérstaklega tangartími, voru því lengri en það veldur hærri tíðni
fylgikvilla og lengir gjörgæslu- og sjúkrahúsdvöl. Minniháttar
fylgikvillar greindust hjá tæplega 60% sjúklinga, sem er svipað og
í fyrri rannsókn hérlendis á míturlokuviðgerðum (63%).9 Oftast er
um væga hjartabilun eftir aðgerð að ræða en nýtilkomið gáttatif
greindist hjá 43,8% sjúklinga og eru þá ekki taldir með þeir sem
höfðu langvinnt gáttatif fyrir aðgerð (27,7% hópsins).
Hlutfall sjúklinga sem létust innan 30 daga eftir aðgerð (2%) er
lægra en í fyrri rannsóknum á bæði míturlokuviðgerðum (6%) og
míturlokuskiptum (9%) hér á landi,9,13 en er í samræmi við fjölda
erlendra rannsókna.27 Hafa verður í huga að meðalaldur sjúklinga
er innan við sextugt og miðgildi EuroSCORE II var 1,17 sem fellur
vel saman við 2% 30-daga dánartíðni í rannsókninni.37
Langtímalifun sjúklinga eftir aðgerð reyndist mjög góð en 5 ára
lifun var 93,5% og 10 ára lifun 85,3% sem er í takt við erlendar
rannsóknir.27,38,39 MACCE-frí lifun var einnig mjög góð, eða 91,1%
og 81,1% fyrir sömu tímabil, sem er mun hærra en sést hefur eft-
ir kransæðahjáveituaðgerðir hér á landi (80,3% og 60,1%).40 Þá var
athyglisvert að lífslíkur sjúklinga voru sambærilegar almennu ís-
lensku þýði af sama kyni og aldri en svipuðum niðurstöðum hefur
verið lýst í erlendum rannsóknum.41
Einn sjúklingur þurfti enduraðgerð vegna endurtekins mítur-
lokuleka á eftirfylgdartímabilinu (11 árum eftir aðgerð) en erlendis
er tíðni enduraðgerða oft 5-10% innan 10 ára.8 Í þessum saman-
burði verður að hafa í huga að eftirfylgdartími í rannsókninni
var aðeins tæplega 7 ár og tíðni enduraðgerða gæti því verið van-
metin. Engu að síður er ljóst að árangur á fyrstu árunum eftir að-
gerð hérlendis er góður og sambærilegur við stærri og sérhæfðari
sjúkrahús erlendis.8
Ótvíræður styrkleiki rannsóknarinnar er að hún nær til heillar
þjóðar þar sem allar aðgerðirnar voru gerðar á sömu stofnun og af
tiltölulega fáum skurðlæknum. Þá fengust upplýsingar um lifun
allra sjúklinga úr miðlægri dánarmeinaskrá Embættis landlæknis.
Einblínt var á hrörnunartengdan leka en ekki starfrænan,
sem gerir þýðið einsleitara og auðveldar þar með samanburð
við erlendar rannsóknir. Það er veikleiki að rannsóknin var
afturskyggn og skráning klínískra upplýsinga ekki eins nákvæm
fyrir vikið og í framskyggnri rannsókn. Þetta á við um einkenni
og áhættuþætti en ekki síst fylgikvilla eftir aðgerðina. Þar sem oft
vantaði upplýsingar úr eftirfylgdarómskoðunum er hugsanlegt
að tíðni langtímafylgikvilla og endurtekins leka sé vanmetin.
Þetta á þó ekki við um alvarlegan leka því sjúklingar sem leggjast
inn vegna hjartabilunar eru lagðir inn á Landspítala sem gerir
eftirlit með endurinnlögnum auðvelt. Þá veikir það rannsóknina
að sjúklingaþýðið var frekar lítið og tölfræðilegur styrkur
rannsóknarinnar því takmarkaður.
Míturlokuviðgerðir vegna hrörnunar t
engds leka eru tiltölulega sjaldgæfar á Íslandi
en í kringum 7 slíkar aðgerðir eru gerðar
árlega á Landspítala samanborið við 100-
150 kransæðahjáveituaðgerðir og hátt í 80
Flestir sjúklinganna höfðu mikil
einkenni þegar kom að aðgerð. Þannig
voru einkenni hjartabilunar komin
fram í næstum 90% tilfella