Læknablaðið - 01.06.2021, Blaðsíða 25

L ÆK N A BL AÐIÐ 2021/107 293
Y F I R L I T
heilbrigðisstéttum eftir þörfum. Í verkjateymum er unnið eftir
lífsálfélagsfræðilega módelinu. Þar er jöfnum höndum unnið með
líkamlega, tilfinningalega og félagslega þætti sjúkdómsins.
Eitt það mikilvægasta er fræðsla fyrir sjúklinginn og aðstand-
endur um orsakir verkjanna, hvaða meðferð er raunhæf og hverjar
horfur eru.
Sjúkraþjálfun skiptir miklu máli í endurhæfingu sjúklinga með
CRPS. Markmiðið er að endurheimta hreyfigetu og almenna færni.
Nálgunin í upphafi er með öðrum áherslum en eftir beinbrot eða
aðra áverka. Það þarf að fara hægt af stað með þjálfun, taka mið
af stöðu einkenna og hugsanlega byrja þjálfun á heilbrigðum út-
lim. Þannig er mælt er með jafnlengdarsamdráttar (isometric) álagi
í byrjun. Lögð er áhersla á burð eða tog á útliminn og að nota
útliminn með lágmarks hreyfingu um liðamót til að byrja með,
en síðar tekur við stigvaxandi álag og styrking hreyfiferla.6,48 Um
leið og það er mögulegt er hafin almenn þrek- og úthaldsþjálfun.49
Iðjuþjálfun er mikilvægur hluti meðferðar, með áherslum á
endurheimt athafnagetu. Sársaukinn sem fylgir heilkenninu er oft
það mikill að fólk hlífir viðkomandi útlim.
Mikilvægt er samt að hefja þjálfun þrátt fyrir sársauka, oft með
æfingum sem eru endurteknar, gjarnan oft á dag. Vegna snerti-
viðkvæmninnar er beitt aðlögunarmeðferð (desensitization). Í byrj-
un beinist meðhöndlun að heilbrigðum útlim og húð, aðlægt hinu
sjúka svæði og síðar er húð á hinu viðkvæma svæði örvuð. Þarna
er æfð snerting á mjúku, grófu og hörðu yfirborði, sem og örvun
með kulda og hita.48
Oft þarf að hvetja fólk til að nota viðkomandi útlim. Ef einkenn-
in eru einkum í ganglim gæti þurft gönguþjálfun og aðlögun með
sérsniðnum skóm.
Stundum er þörf á að draga úr bjúg á útlim, sem er gert með
þrýstingsmeðferð og haldið við með teygjusokkum eða teygju-
umbúðum. Þá þarf að huga að endurheimt starfsgetu og aðkomu
að vinnumarkaði. Sjúklingar eru hvattir til að sinna áhugamálum
sem fyrr.48
Hluti vanda verkjasjúklinga með CRPS er breytt líkamsskynj-
un eða gaumstol. Þannig skynjar fólk ekki hina veiku hlið á sama
hátt og þá frísku. Í þessu ástandi er talið að breytingar hafi orðið í
miðtaugakerfi, á svæðum sem hafa að gera með sársaukaskynjun
og hreyfingar viðkomandi útlims.32
Þegar kemur að meðferð við gaumstoli er ein nálgun að fá
sjúklinginn til að hugsa sér að hann sé að nota viðkomandi útlim.
Hann horfir til dæmis á röð mynda af handarhreyfingu á sama
útlim og er með heilkennið, og hugsar sér að hann noti höndina
eins og myndirnar sýna. Síðar er farið að hreyfa hendina á sama
hátt. Þannig virðast opnast á ný brautir hreyfinga og sjónrænnar
skynjunar í heilaberki, sem er ein af forsendum bata í langt gengnu
verkjaheilkenni.32,48,50,51
Þá er möguleiki að nota svokallaða speglameðferð, en þar er
veiki útlimurinn falinn á bak við spegil og horft er á heilbrigða
útliminn hreyfa sig í speglinum. Sjúklingurinn horfir á spegil-
myndina og hugsar sér að hann sé að hreyfa veika útliminn eins
og þann heilbrigða. Síðar er sjúklingur látinn hreyfa veika útlim-
inn samtímis hinum fríska. Meðferðin dregur úr verkjum með því
að auka hreyfigetu og þá minnkar snertiviðkvæmni og bjúgur
(mynd 3).8,51,52
Tilfinningalegur vandi er oft til staðar hjá verkjasjúklingum.
Á stundum var vandinn til staðar áður en verkirnir komu til.
En verkir valda einnig tilfinningalegum viðbrögðum, svo sem
depurð og kvíða. Verkir eru raunar oft það óþægilegir að stutt
verður í hamfarahyggju og mikinn ótta. Aðkoma sálfræðinga
skiptir miklu máli fyrir meðferð sjúklinga með CRPS. Meðferðin
byggir á gagnreyndum aðferðum sálfræðinnar, svo sem hugrænni
atferlismeðferð við þunglyndi og kvíða.53 Margir verkjasjúklingar
eru einnig að takast á við áfallastreitu sem þarf að meðhöndla.54
Læknir verkjateymis metur hvort þessir sjúkdómar eru af þeim
þunga að hefja beri lyfjameðferð, til dæmis með þunglyndislyfj-
um. Svefnvandi er einnig algengur hjá verkjasjúklingum og það
er mikilvægt fyrir framhaldið að meðhöndla hann markvisst, til
dæmis með lyfjum eins og þríhringja þunglyndislyfjum.
Þá er beitt hugrænni atferlismeðferð (HAM) við verkjum sem
er gagnreynd. Gengið er út frá að slík nálgun nýtist einnig CRPS-
sjúklingum.55 Í seinni tíð hefur þróast svokölluð Acceptance and
Commitment Therapy, eða ACT-meðferð, þar sem fólk lærir að
gangast við verkjunum og sínum tilfinningum að vissu marki.56
Þá er mælt með að fólk reyni að greiða úr samskiptavanda ef
hann er hamlandi, til dæmis innan fjölskyldu. Ofannefndar ráð-
leggingar eru notaðar við verkjaendurhæfingu, en tvíblindar
rannsóknir á meðferðinni og nálguninni við CRPS liggja ekki fyr-
ir.57 Rannsóknir hafa verið gerðar á lífrænni endurgjöf (biofeedback),
oft með viðunandi árangri.58
Sérhæfð meðferð á verkjagöngudeild
Erfiðustu tilfelli staðbundins verkjaheilkennis eru oft meðhöndl-
uð í sérhæfðum verkjateymum, sem hafa myndast við stærri
sjúkrahús, í tengslum við svæfingarlækna og samstarfsfólk þeirra.
Þar er beitt sérhæfðum meðferðarúrræðum. Ein slík leið er að gefa
lyf í mænuvökva (intrathecalt) með þar til gerðum dælubúnaði; oft
er hér um að ræða Baklofen, einkum ef mikil síspenna (spasticity)
eða stífleiki (dystonia) er til staðar í útlim. Þessu hefur eingöngu
verið lýst sem einstaka sjúkratilfelli eða örfáum tilfellum, en
þessi aðferð hefur verið notuð hérlendis með nokkrum árangri.
Innanbasts (intrathecal) lyfjameðferð með öðrum lyfjum, svo sem
Clónidín, Marcaín, Morfín eða Metýlprednisólón, hefur einnig
verið lýst.59
Talið er að í heilkenninu sé miðlæg verkjanæming tengd breyt-
ingu á virkni svokallaðs NMDA-viðtaka. Þannig er mögulegt að
meðhöndla CRPS með svæfingalyfinu ketamíni í æð. Í tvíblindri
rannsókn dró það úr einkennum á tölfræðilega marktækan hátt.
Aukaverkanir voru ásættanlegar.60 Hér á landi er ketamíngjöf
tengd við gjöf á Lidocaín í æð á sama tíma.
Deyfingar á semjustofni (truncus sympathicus eða ganglion stellat-
um) hefur löngum verið grundvallarmeðferð við CRPS, en í rann-
sóknum seinni tíma er sú meðferð ekki talin vera að skila þeim
árangri sem stefnt var að.34 Endurteknar rannsóknir hafa sýnt að
raförvun bakhorna mænu (dorsal column stimulation) er að gagn-
ast.61 Þetta er gert með rafvirkum streng sem er lagður að aftara
mænuhorni í mænugöngum. Mænuhornið er síðar örvað með
rafstraumi. Búnaðurinn sem er notaður er ekki ósvipaður hjarta-
gangráði, stýrihylki með rafhlöðu er sett undir húð með streng í
mænugöng. Meðferðin dregur úr verkjum og eykur lífsgæði.61
Sú staða getur komið upp að gera þurfi aðgerð á útlim sem er