Læknablaðið - 01.06.2021, Blaðsíða 23

L ÆK N A BL AÐIÐ 2021/107 291
Y F I R L I T
á þeim, fengu þær oft einkenni sem minna á CRPS í mönnum. Mýs
í samanburðarhópnum sem fengu mótefni frá frískum einstakling-
um fengu ekki þessi einkenni.21 Sambærilegar niðurstöður fengust í
nýlegri rannsókn þar sem sermi frá sjúklingum með CRPS var gefið
músum sem fóru í aðgerð. Þar var staðfest aukning í taugaboðum í
útlimataugum frá A- og C-sársaukanemum (nocioceptors). Höfund-
ar draga þá ályktun að sjálfsofnæmismótefni viðhaldi sársauka með
örvun á sársaukanema.22 Einnig hefur mælst aukning á undirflokk-
um einkjörnungshvítra blóðkorna (monocytes), flokkum CD 14 og
CD 16, í blóði hjá fólki með einkenni sjúkdómsins.23 Þá er sýnt fram
á að í sermi frá sjúklingum með heilkennið eru mótefni sem bind-
ast við viðtaka (α-1a adrenoceptors) í vöðvafrumum frá hjartavöðva
úr tilraunadýrum.24 Einnig er sýnt fram á að hægt er að draga úr
einkennum sjúkdómsins með blóðvökvatöku (plasmapheresis).25 Það
styður þessa kenningu að ef sjúklingum með CRPS til margra ára er
gefið IgG í æð dregur það marktækt úr einkennum sjúkdómsins.26
Verkjanæmingin, sem margir telja vera helstu skýringuna á
einkennum sjúkdómsins, getur annaðhvort verið miðlæg, ef hún
er talin vera í mænu eða heila, eða útlæg ef næmingin er í útlima-
taugum.
Kenningin um útlæga verkjanæmingu er studd rannsóknum
sem sýna fram á fækkun á taugafrumum í útlimataugum í hin-
um sjúka útlim. Þegar útlimataugar frá þeim útlim sem er með
CRPS-einkenni voru bornar saman við taugar frá frískum útlim,
reyndust taugatengingar við svitakirtla og hársekki vera óeðli-
legar.27 Einnig er þriðjungs fækkun á smáum skyntaugaþráðum
frá húðsýnum af þeim líkamshluta sem er með einkenni, en þessar
taugar miðla sársaukaboðum til miðtaugakerfisins og taugaboð-
um til ósjálfráða taugakerfisins. Jafnframt er aukning á verkjaboð-
um í taugum á svæðinu.28
Miðlæg verkjanæming er hugtak sem er notað til þess að lýsa
breytingum sem eiga sér stað í miðtaugakerfinu við langvarandi
verki. Það er ekki fyllilega ljóst hvað gerist, en hömlun á mænu-
taugum breytist með aukinni leiðni taugaboða til miðheila. Einnig
verða breytingar á svæðum tilfinninga í möndlung, (amygdala), í
beltisgára (cingulategyrus) og í ennisblaði heilabarkar (prefron-
tal cortex). Samfara þessu verður aukin virkni glutamat (NMDA)
viðtaka, sem aftur veldur því að aðlægar sársaukafrumur senda
taugaboð um sársauka vegna léttrar eða nánast engrar snertingar.
Þessar breytingar geta að einhverju leyti skýrt árangur lyfjameð-
ferðar með ketamíni.29,30
Sýnt hefur verið fram á breytingar á heilaberki með mynd-
greiningum. Það er rýrnun og tilfærsla á svæðum sem eru virk
við verkjaskynjun.31 Þannig mælast breytingar á heilaberki í virk-
um fasa sjúkdómsins, með tilfærslu skynsvæða upp á tæpan sentí-
metra. Þá hefur verið sýnt fram á að breytingin gangi til baka eftir
árangursríka meðferð.32
Lengi var talið að ósjálfráða taugakerfið hefði afgerandi þýð-
ingu fyrir meingerð sjúkdómsins.5 Þessi afstaða var studd af áhrif-
um aðgerða og deyfinga á semjustofni (truncus sympathicus). Einnig
hefur komið fram í rannsóknum að ef nóradrenalíni er sprautað í
útlim með CRPS, verða verkjaeinkenni verri. Það sama á við þegar
sjúkt svæði er útsett fyrir kulda. Þá er þekkt að við andlegt álag
versna einkenni.33 Þó ber að taka fram að í Cochrane-samantekt frá
2016 komu fram efasemdir um gagnsemi semjustofnsdeyfinga sem
meðferð gegn CRPS.34
Greining og klínískar rannsóknir
Ekki eru til sértækar rannsóknir eða blóðprufur fyrir sjúkdóminn.
Bólguþættir eins og hvítblóðkorn, sökk og CRP eru yfirleitt ekki
hækkaðir. Gigtarþættir eru neikvæðir.35
Myndgreiningar sýna lítið í byrjun en ef teknar eru myndir yfir
lengra tímabil má sjá að sjúklingar fá svæðisbundna beingisnun.
Einnig sést aukin virkni í þriggja fasa beinaskanni, bæði í fyrsta
fasa, þar sem dreifing upptöku kemur fram, og síðar sést hvern-
ig aukning verður nærri liðum í þriðja fasa. Myndrannsóknir eru
taldar vera með mikið næmi en þær eru ekki sértækar. Oft getur
verið nauðsynlegt að framkvæma segulómun til að útiloka aðra
sjúkdóma, svo sem æxlisvöxt eða sýkingar. Beinþéttnimæling
gæti gagnast, ekki síst til að fylgja eftir meðferð beinþynningar.36
Taugaleiðnipróf eru yfirleitt neikvæð, en gætu verið nauðsynleg til
að skerpa greininguna milli afbrigða eitt og tvö af CRPS.37 Mögu-
legt er að gera nákvæmar mælingar á hitastigi á húð á verkjasvæð-
inu með yfirborðshitamælingu og bera hitann saman við gagn-
stæða hlið.38
Greining sjúkdómsins styðst við klínísk viðmið. Það þarf
þrjú huglæg einkenni af fjórum flokkum sem sjúklingur upplif-
ir (subjective symptoms) og að lágmarki tvö rauneinkenni (objective
signs) sem koma fram við læknisskoðun til að staðfesta greininguna
(tafla I). Oft uppfylla einstaklingar ekki öll skilyrði heilkennisins.
Í frásögn sjúklings geta komið fram dæmigerð huglæg einkenni,
jafnvel þótt raungerð einkenni séu ekki öll til staðar. Verður samt
að telja að um CRPS sé að ræða og meðhöndla samkvæmt því.39
Sjúkdómsgangur
Samkvæmt þeim rannsóknum sem liggja fyrir virðist sjúkdómur-
inn oft ganga yfir á nokkrum misserunum.2,10 Það er þó vel þekkt
að sjúkdómurinn verður oft langvarandi, með slæmum horfum.
Verkir versna enn frekar og fara í 8-9 á sjónrænum verkjaskala
(VAS, Visual Analog Scale), þar sem 10 eru óbærilegir verkir. Í
bandarískri rannsókn frá árinu 2009 kom fram að allt að 92% þátt-
takenda taldi að sjúkdómurinn hefði dreift sér enn frekar og 35%
töldu að hann hefði dreift sér um allan líkamann. Í um 11% til-
fella var verkurinn staðbundinn og dreifðist til hinnar hliðarinnar
eins og speglun, en stundum frá einum útlim til annars á sama
líkamshelmingi. Verkirnir versnuðu með tímanum, sem og önn-
ur einkenni, svo sem litabreytingar á húð og svitamyndun. Þegar
sjúklingarnir voru spurðir hversu mikið gagn var að meðferðinni,
sem var á sérhæfðri verkjagöngudeild þar sem öll meðferð var eins
og best var á kosið, töldu þeir að gagnsemi meðferðar væri 33%. Til
að flækja myndina enn frekar, er stór hluti þeirra sem eru að takast
á við CRPS einnig með erfið almenn einkenni eins og svefnerfið-
leika, þreytu, höfuðverki, minnisskerðingu og einbeitingarskort.
Verkjaheilkenninu fylgir einnig þunglyndi og kvíði. Þá var 81%
sjúklinga óvinnufær.40
Til er eldri flokkun á CRPS, og er þar rætt um þrjú stig: Í upphafi
er bráðastig, einnig kallað heitt ástand, sem er með verki, bólgu og
ofurnæmi (allodyniu). Þá tæki við langvarandi stig eða kalt ástand,
sem var talið byrja 3-6 mánuðum eftir byrjun einkenna, með
verri verkjum sem hafa áhrif á hreyfigetu og einkennum frá húð
og nöglum. Seinasta stigið, langvarandi rýrnunarástand (chronic,