Ljósmæðrablaðið - 01.07.2021, Qupperneq 39

39LJÓSMÆÐRABLAÐIÐ - JÚLÍ 2021
á lyfjameðferð með töflum. Hvort þær séu þá GDMA1 eða 2. Önnur
ljósmóðir ræddi hvernig hún hefði þurft að marglesa leiðbeiningarnar til
þess að reyna að komast til botns í þessu þar sem mest megnis væri talað
um insúlínháða sykursýki sem GDMA2.
Sumar nefndu að þær hefðu viljað útskýringar á því af hverju ákveðnir
hópar væru ekki skimaðir svo sem konur með fjölblöðrueggjastokka
og konur með sykur í þvagi: ég gómaði bara ansi margar á því að hafa
sykur í þvaginu, þú veist, sem að í rauninni voru eðlilegar, eðlilegar
miðað við klínísku leiðbeiningarnar þannig að mér fannst svona klínísku
leiðbeiningarnar bæði betri og verri.
Einnig fannst þeim vanta inn í leiðbeiningarnar atriði svo sem
meðhöndlun nýbura eftir fæðingu þar sem þær hefðu ekki aðgang að
verklagsreglum LSH: þessar leiðbeiningar varðandi börnin hefðu alveg
mátt vera með og skýrt alla veganna hvernig eftirlit þau eru að fá.
Margar ljósmæðranna höfðu áhyggjur af því hvernig ætti að skipuleggja
eftirlit eftir fæðingu hjá konum með meðgöngusykursýki:
Mér finnst bara ekki skýrar leiðbeiningar um hvernig eftirliti á
að vera háttað af því að þú veist það eru 50% kvenna sem að
eru að koma sér upp sykursýki innan 10 ára eftir að hafa fengið
meðgöngusykursýki.
Hversu oft eiga þær að koma í eftirlit og hvernig á ráðgjöfin
að vera til þeirra á eftir? Í hvaða farveg á þá að setja það ef kona
er ekki með alveg eðlileg gildi? Það eina sem er skýrt er allt sem
er á meðgöngunni en framhaldið er svolítið í lausu lofti.
Við erum samt ljósmæður: reynsla ljósmæðra á að samræma
ljósmæðrahjartað og gagnreynd vinnubrögð
Loka undirþemað sem birtist í samtölum við ljósmæðurnar var áherslan
sem þær lögðu á að þó það væri mikilvægt að vinna út frá gagnreyndri
þekkingu væri meira en leiðbeiningar, verklag og skipurit sem þyrfti að
hafa í huga og að sem ljósmæður þyrftu þær alltaf að vera sveigjanlegar:
Ef við ætlum að vera fagfólk, ef við ætlum að vera faghópur og
láta taka mark á okkur þá náttúrulega þurfum við að fara eftir
leiðbeiningum. Það er bara þannig, en við erum samt ljósmæður
þannig að við þurfum líka að vera sveigjanlegar.
Þessa áherslu á sveigjanleika mátti heyra frá flestum ljósmæðranna,
ég reyni svolítið mikið að klæðskera allt gagnvart einstaklingunum sem
ég er að sinna.
Hluti ljósmæðranna tók dæmi um hvernig þær hefðu farið út fyrir
leiðbeiningarnar til að koma til móts við konur. Nokkrar ljósmæðranna
tóku sem dæmi um þetta að hafa boðið konum sem voru ósáttar með
greiningu á fastandi blóðsykri upp á sykurþolspróf þar sem konurnar
jafnvel hafi staðist það:
Þannig að ég hugsaði með mér, ef við hefðum hengt þetta á hana
þarna af því að fastandi sykur var í eina mælingu svona hár þá
hefði hún verið komin með alvarlega greiningu, án þess að í
rauninni hafa þetta.
Ljósmæður sem unnu við fæðingarþjónustu þurftu að huga að mörgu:
Auðvitað fer maður eftir leiðbeiningunum en svo fer maður líka
bara eftir tilfinningu sinni eða bara öðrum áhættuþáttum, þannig
að ég hef ekki á tilfinningunni að ég sé að velja rangt þessar
konur. Ég er ekki að lenda í vandræðum með sykursýkiskonurnar.
Þrýstingur á að fara eftir leiðbeiningum virtist almennt ekki hrjá
ljósmæðurnar en, eins og ein orðaði það:
Ég fæ stundum tilfinningu eins og aðrar ljósmæður. Finnist eins
og ég vinni ekki vinnuna mína vegna þess að það tikkaði ekki
í eitthvað box sem var samkvæmt einhverju verklagi. Ég veit
samt að það grefur ekki undan ljósmæðrahjarta mínu en mér
finnst leiðinlegt ef einhver er að hugsa, ok, hún er ekki að vinna
vinnuna sína.
Önnur ljósmóðir benti á að um leiðbeiningar en ekki reglur væri
að ræða: einhversstaðar las ég nú að klínískar leiðbeiningar væru nú
ekkert eitthvað verklag sem væri skylda að vinna eftir heldur ætti að
hafa til hliðsjónar og væru viðurkennd, gagnreynd vinnubrögð. Það að
vera tilbúin að horfa alltaf á heildina, konuna, aðstæður hennar, úrræði
á staðnum og hvernig best sé hægt að sinna henni er kannski það sem
einkennir ljósmæður og landsbyggðarljósmæður mest.
UMRÆÐUR UM NIÐURSTÖÐUR
Niðurstöður rannsóknarinnar sýna að reynsla landsbyggðarljósmæðra
af því að styðjast við klínískar leiðbeiningarnar um meðgöngusykursýki
var tvíbent. Annars vegar voru þær ánægðar með að hafa samhæfðar
leiðbeiningar til að fara eftir. Það er í samræmi við niðurstöður Shee
o.fl. (2019). Ljósmæðrunum fannst það aukið öryggi að skimað sé eftir
meðgöngusykursýki svo konurnar greinist fyrr. Hins vegar upplifðu þær
mikla aukningu á meðgöngusykursýki svo sem niðurstöður rannsókna
Margrétar Helgu Ívarsdóttur (2015) og Jóhannes Davíðs Purkhús
(2019) styður. Þær veltu upp möguleikanum á því að það sem verið
væri að greina væri ekki endilega meðgöngusykursýki og bentu á að
það hefði valdið mikilli aukningu í álagi á þær sjálfar sem ljósmæður
og skjólstæðinga þeirra. Þetta aukna álag má segja að hafi verið óætluð
afleiðing leiðbeininganna en Hunter og Segrott (2010) benda einmitt á
mikilvægi þess að meta allar afleiðingar verklags, ætlaðar og óætlaðar.
Skortur á næringarfræðingum var áberandi í tali ljósmæðranna
og fæstar sendu þær skjólstæðinga sína til næringarfræðinga, þótt
leiðbeiningarnar geri ráð fyrir að allar konur með meðgöngusykursýki
hitti næringarráðgjafa minnst einu sinni yfir meðgönguna, helst sem fyrst
eftir greiningu (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012).
Þrátt fyrir að ljósmæðurnar legðu mikla áherslu á að þeim fyndist
leiðbeiningarnar alveg skýrar nefndu þær flestar einhver vafaatriði
sem þær hefðu viljað fá betri leiðbeiningar um og margar höfðu sniðið
verklagið að þörfum kvennanna og aðstæðunum sem þær unnu við.
Einnig fannst þeim verkferlið læknamiðað. Það að ljósmæðurnar fengu
ekki neina kynningu á leiðbeiningunum stangast á við leiðbeiningar
stýrihóps landlæknis um gerð klínískra leiðbeininga þar sem sérstaklega
er tiltekin nauðsyn þess að hafa ítarlega kynningu á leiðbeiningum fyrir
væntanlega notendur (Sigurður Helgason, 2014). Þegar á allt er litið eru
áhrif leiðbeininga sem byggja á gagnreyndum rannsóknum miklar og
því spurning, hver er það sem gerir þær, fyrir hvern, í hvaða tilgangi og
hvernig ætlum við að meta að tilganginum sé náð? Í núverandi Klínískum
leiðbeiningum um skimun, greiningu og meðferð sykursýki á meðgöngu
(Hildur Harðardóttir o.fl., 2012) stendur að næsta endurskoðun sé áætluð
í síðasta lagi þremur árum síðar eða í febrúar 2015. Nú, við gerð þessarar
rannsóknar árið 2020, hafa nýjar leiðbeiningar enn ekki verið birtar
og því tími fyrir ljósmæður til að koma reynslu sinni og sjónarmiðum
að, þannig að raddir og rannsóknir ljósmæðra geti orðið hluti af nýjum
leiðbeiningum.
Í viðtölunum kom helst á óvart að ljósmæðurnar voru aðallega ánægðar
með leiðbeiningarnar út frá áhrifum þeirra á lífstíl kvennanna, ekki að
verið væri að greina konur sem ættu að vera í áhættumeðgöngum. Einnig
komu sterk tengsl ljósmæðranna við fagfólk í áhættumeðgönguvernd
LSH og SAk nokkuð á óvart, en erlendar rannsóknir hafa frekar bent til
að landsbyggðarljósmæðrum þyki ljósmæður á hærra þjónustustigi meta
hæfni þeirra lítils (Harris o.fl., 2011). Þetta verður þess athyglisverðara
í ljósi þess hve þær lýstu litlu samstarfi við sína samstarfslækna um
meðgöngusykursýki, en erlendar rannsóknir hafa frekar bent til að
landsbyggðarljósmæður hafi sterk tengsl við samstarfsfólk sitt (Gilkison
o.fl., 2018). Hvað veldur þessum mun er erfitt að segja en nokkuð hefur
verið rætt um ónóga mönnun heilsugæslulækna á Íslandi og fækkun
fastráðinna heimilislækna á landsbyggðinni (Svandís Svavarsdóttir,
2018) sem getur dregið úr teymisvinnu ljósmæðra og heimilislækna.
Einnig má benda á að hér á landi eru sterk tengsl milli ljósmæðra og
fæðingarlækna þar sem flestir þekkjast enda mjög fámennar stéttir sem
vinna náið saman.
Takmarkanir rannsóknar
Rannsóknin er byggð á fjórtán viðtölum við sjö landsbyggðarljósmæður
með mikla starfsreynslu. Varast ber að alhæfa um reynslu
landsbyggðarljósmæðra út frá þeim. Þó að áhersla sé hér lögð á það sem
einkennir reynslu landsbyggðarljósmæðra hefur reynsla ljósmæðra sem
búa nær áhættumeðgönguvernd ekki verið rannsökuð og því ekki hægt að
fullyrða hvaða hluti hennar er sérstakur. Einnig gæti það hafa haft áhrif að
sum viðtalanna voru tekin augliti til auglitis en önnur sem skype-viðtöl.