Læknablaðið - 01.09.2022, Blaðsíða 32

408 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
Y F I R L I T S G R E I N
með psilocybini sé vissulega meðferð sem mikilvægt er að leggja
frekara mat á sem meðferð við þunglyndi og einkum þá MÞÞ.
Aukaverkanir voru álíka algengar, en 87% í psilocybin-hópnum
og 83% í escitalopram-hópnum greindu frá aukaverkunum. Auka-
verkanir af psilocybini vörðu yfirleitt í innan við 24 klukkustundir
eftir meðferðina. Erfitt er þó að bera þessar meðferðir saman þar
sem SSRI-lyf ná ekki fullri virkni á fyrstu vikum meðferðar og
geta haldið áfram að auka virkni sína í margar vikur og jafnvel
mánuði. Psilocybin virkar á hinn bóginn hraðar og er ekki tekið
daglega eins og SSRI-lyf. Einnig hefur psilocybin að miklu leyti
verið hugsað fyrir þá sem svara ekki hefðbundinni fyrstu þung-
lyndismeðferð á borð við SSRI og eru því með erfiðari sjúkdóm.43

Forsendur fyrir markaðsleyfi lyfs
Til að fá samþykki Evrópsku lyfjastofnunarinnar (The European
Medicines Agency, EMA) fyrir lyfi sem meðferð við þunglyndi og
markaðsleyfi innan Evrópu þarf að uppfylla ýmis skilyrði. Fram-
kvæma þarf fasa 1, 2 og 3 rannsóknir og nauðsynlegt er að gera
tvíblindar, slembiraðaðar rannsóknir með samanburði við lyf-
leysu eða öðrum samanburði sem EMA telur ásættanlegan. Til að
lyf fái formlega ábendinguna MÞÞ þarf einnig að sýna fram á að
meðferðin sé betri en þau meðferðarúrræði sem eru nú þegar í
boði eða að meðferðin sé að minnsta kosti jafngóð en með minni
aukaverkanir. Almennt er hefð fyrir að þær meðferðir sem þykja
veruleg inngrip, hafa meiri aukaverkanir eða færri rannsóknir á
bak við sig séu helst notaðar þegar hefðbundnu meðferðirnar hafa
ekki skilað árangri. Því eru slíkar meðferðir helst notaðar í MÞÞ,
þótt formleg ábending liggi ekki fyrir frá EMA og/eða Food &
Drug Administration (FDA).54
Með því að uppfylla upptalin skilyrði fengu lyfin ketamín
og esketamín markaðsleyfi árið 2019 með ábendingarnar MÞÞ
og þunglyndi með bráðri sjálfsvígshættu. 55 Þegar lyf eru komin
á markað fer meðferð sjaldnast fram með alveg sama hætti og í
rannsóknum, þar sem stöðlun er sérstaklega mikilvæg og mikið
lagt upp úr því að allir fái nákvæmlega sömu meðferð þegar rann-
sóknir eru gerðar. Slíka meðferð er því ekki alltaf hægt að veita í
sömu gæðum utan rannsóknarumhverfis. Því er viss hætta á að
hljóti psilocybin markaðsleyfi sem meðferð við þunglyndi og verði
aðgengi takmarkað, eins og viðbúið er, meðal annars vegna kostn-
aðar, þá kunni ýmsir að freistast til að nota óstaðlaða skammta
utan skilgreindrar heilbrigðisþjónustu og minni gæði geti fyrir
vikið orðið á meðferðarumhverfi og sálfræðilegum stuðningi líkt
og gerst hefur með ketamín.55 Til eru reglur hvað varðar ketamín-
meðferð til að reyna að koma í veg fyrir þetta. Hluti af reglu-
verkinu er að sækja þarf sérstaklega um notkun tiltekins sérlyfs
til lyfja nefndar, sem á að draga úr hættu á að ketamín sé notað í
tilfellum þar sem skilyrði eru ekki uppfyllt. Einnig er nauðsynlegt
að taka lyfið undir eftirliti heilbrigðisstarfsmanns meðan á gjöf
stendur og í einhverjar klukkustundir á eftir, sem ætti að auka
öryggi meðferðar, draga úr ávanahættu og misnotkun og koma í
veg fyrir sölu einstaklinga á efninu. Þannig má einnig fylgjast með
aukaverkunum.55
Ekki er tekið fram í leiðbeiningum um ketamín- og esketamín-
meðferð hvers konar heilbrigðisstarfsmenn skuli sjá um eft-
irlit meðferðar.56 Það hefur leitt til þess að í ýmsum löndum á
esketamín-meðferð sér stundum stað á stofnunum þar sem þeir
sem sjá um gjöf þess hafa ekki hlotið viðeigandi þjálfun. Líklegt
er að sérstakt regluverk verði haft til hliðsjónar fáist markaðsleyfi
fyrir psilocybin-meðferð. Með því að skilgreina betur hvaða heil-
brigðisstarfsfólk eigi að koma að psilocybin-meðferð væri hægt að
draga úr meðferð úti í bæ hjá þeim sem ekki hafa hlotið sértæka
menntun og þjálfun til að veita meðferðina. Einnig væri hægt að
skilgreina hvar meðferð þurfi að eiga sér stað, til dæmis einungis
á dagdeild eða göngudeild á vegum 3. stigs heilbrigðisþjónustu að
uppfylltum vissum skilyrðum.
COMP360 hefur nú gengið í gegnum fasa 1 og 2 rannsóknir og
þær niðurstöður lofa góðu. Stefnt er að því að hefja fjölþjóðlega
fasa 3 rannsókn á meðferðinni í ár og í kjölfarið sækja um mark-
aðsleyfi ef niðurstöður leyfa. Þar sem ekki er hægt að sækja um
einkaleyfi fyrir efni sem finnst í náttúrunni eins og psilocybin er
COMP360 meðferðin einstök að því leyti að hún felur í sér allt í
senn, gjöf psilocybins, fræðslu og stuðning fagaðila.44,50 Það á svo
eftir að koma í ljós hvernig regluverk um meðferðina verður, hljóti
hún markaðsleyfi á næstu árum.

Siðferðileg álitamál
Psilocybin er þekkt vímuefni sem hefur verið ólöglegt um ára-
tuga skeið. Það veldur ofskynjunum, misskynjunum og mikl-
um breytingum á tilfinningum og hugsun, sé það tekið í þeim
skömmtum sem virðist þurfa til að ná virkni í meðferð þunglynd-
is.57 Því vaknar spurningin hvort réttlætanlegt sé að nýta slíkt efni
til meðferðar MÞÞ og þunglyndis almennt. Við meðferð einstak-
lings með lyfi eða öðrum inngripum þarf ávallt að hafa í huga
kosti og galla slíkra inngripa. Því alvarlegri sem sjúkdómur er, því
meiri aukaverkanir er hægt að sætta sig við þar sem ávinningur-
inn er talinn meiri en áhættan. Hvað varðar þunglyndi þar sem
meðferð hefur ekki áður verið reynd, eru til gagnreyndar með-
ferðir nú þegar sem almennt hafa ekki miklar aukaverkanir og eru
vel rannsakaðar. Þar höfum við margra ára og áratuga þekkingu á
notkun, skömmtum, svörun og langtímaáhrifum. Í rannsókn þar
sem borin var saman meðferð með psilocybini og escitalopram
sást ekki munur í virkni og því vart skýr forsenda fyrir því að beita
psilocybin-meðferð nema þunglyndið hafi ekki svarað hefðbund-
inni meðferð.43 Því eru meiri líkur á að psilocybin verði notað við
MÞÞ en við fyrstu meðferð þunglyndis ef fasa 3 rannsóknir skila
nægilega góðum niðurstöðum.
Í flestum þunglyndismeðferðum tekur 4-12 vikur fyrir með-
ferðina að sýna marktækan árangur. Oftast er þá auðvelt að stöðva
meðferðina hvenær sem er. Þegar einstaklingur tekur psilocybin
koma áhrifin hins vegar fram strax. Skjótvirk áhrif psilocybins á
þunglyndiseinkenni eru einn aðalkostur þess og skortur hefur
verið á slíkum meðferðum en þó mætti segja að eftir töku þess sé
ekki aftur snúið. Þetta eykur mikilvægi þess að einstaklingur sé
vel upplýstur um hvaða vegferð hann er að leggja í og eigi að auki
kost á stuðningi og fræðslu fyrir og eftir meðferð. Raflækningar
er önnur þunglyndismeðferð sem virkar fljótt og er hún almennt
viðurkennd sem öflugasta meðferðin sem telst gagnreynd við
MÞÞ.58 Hvað varðar upplýst samþykki fyrir psilocybin-meðferð
með fræðslu og stuðningi er mikilvægt að einstaklingurinn viti
hvaða meðferð hann er að fá, hverjar helstu og alvarlegustu auka-
verkanirnar hafa verið og hvaða meðferðir aðrar koma til greina.59
Lyf á borð við SSRI-lyf hafa sjaldan alvarlegar aukaverkanir.60