Læknaneminn - 01.04.2007, Page 12

Bráð versnun á langvinnri lungnate
Bráð versnun á langvinnri lungnateppu
LLT-sjúklingar fá fyrirboðaeinkenni allt að viku áður en
versnunin byrjar. Þau samanstóðu af mæði, hálsbólgu,
hósta, nefstíflum og nefrennsli. Versnunin byrjaði yfirleitt
brátt á einum sólarhring og fengu 64% sjúklinga mæði,
26% aukinn uppgang, 42% graftarkenndan uppgang, 35%
kvefeinkenni, 35% önghljóð (e. wheezing), 12% hálsbólgu
og 20% hósta. Einkenni stóðu að meðaltali í 7 daga og var
hægt að meðhöndla langflesta utan sjúkrahúsa.5
Inngangur
Langvinn lungnateppa (LLT) er sjötta algengasta
heilsufarsvandamálið í heiminum nú á tímum1 og fer
vaxandi. Langvinn lungnateppa stafar af viðvarandi bólgu
og óafturkræfum skemmdum á eðlilegri uppbyggingu neðri
loftvega og má skipta henni í tvo sjúkdóma, langvinna
berkjubólgu og lungnaþembu. Langvinn berkjubólga (e.
chronic bronchitis) stafaraf bólgu, ofurnæmni og samdrætti
í berkjum og er skilgreiningin byggð á einkennum sjúklings,
þ.e. á tveimur árum þurfa sjúklingar að hafa fengið tvö
þriggja mánaða tímabil með hósta og slímuppgangi. Ólíkt
langvinnri berkjubólgu er skilgreiningin á lungnaþembu
vefjameinafræðileg, þ.e. á vefjasýnumog myndrannsóknum
má sjá skemmdir á lungnablöðrum og eyðingu en slíkt
dregur úr teygjanleika (e. elastic recoil) lungnavefsins,
minnkar yfirborð hans og þar með yfirborð til loftskipta.
Afleiðing beggja sjúkdóma er óafturkræf teppa sem greina
má með öndunarmælingu (e. spirometry) og kemur fram
sem skerðing á FEVr Sjúklingar geta haft einkenni
langvinnrar berkjubólgu og/eða lungnaþembu án þess að
hafa teppu í öndunarmælingu en uppfylla þá ekki
greiningarmerki fyrir LLT og eru sagðir á stigi O. Sjúklingar
með teppu samkvæmt öndunarmælingu (hlutfall FEV/FVC
< 70%) flokkast í fjögur stig LLT á eftirfarandi hátt:
Sjúklingar með FEVt > 80% eru sagðir á stigi I, sjúklingar
með FEVj 50-80% á stigi II, sjúklingar með FEV^ 30-50%
á stigi III og sjúklingar með FEV^ < 30% á stigi IV. Reykingar
eru orsakavaldur í yfir 90% tilfella.
Talið er að allt að 10.000-12.000 manns á íslandi uppfylli
skilmerki fyrir LLT og allt að 300-500 manns leggjast inn á
spítala vegna versnana á þeim sjúkdómi árlega. Því er
algengt að rekast á slík vandamál á heilsugæslustöðvum
og bráðamóttökum sjúkrahúsa.2
Bráðar versnanir einkennast af þremur aðaleinkennum;
mæði, auknum uppgangi og graftarkenndum uppgangi3 en
auk þess fylgir oft súrefnisskortur (e. hypoxia) og/eða
koltvísýringshækkun (e. hypercapnia). Ekki er til nein ein
góð skilgreining á því hvað telst vera versnun þar sem
birtingarmyndin getur verið mjög einstaklingsbundin. Bráð
versnun hefur þó verið skilgreind sem viðvarandi versnun
á einkennum sjúklings frá stöðugu ástandi sem byrjar
brátt og krefst breytinga á venjulegri lyfjagjöf sjúklinga.4
Seemungal og félagar gerðu rannsókn á einkennum og
tímalengd þeirra í versnunum og komust að því að flestir
Áhættuþættir, helstu orsakir og
mismunagreiningar
Algengustu orsakir versnana eru öndunarfærasýkingar
(50-70%) og mengun (10%) en í 30% tilfella eru orsakir
óþekktar.6 Algengustu bakteríur sem ræktast eru
Haemophilus influenzae (11%), Streptococcuspneumoniae
(10%) og Moraxella catarrhalis (10%) auk Haemophilus
parainfluenzae (10%) og Pseudomonas aeruginosa (4%).7_
10 Gram-neikvæðar bakteríur, Pseudomonas spp og
Stenotrophomonas spp ræktast frekar í alvarlegri
versnunum.10'11 Helstu veirusýkingar sem valda versnun
eru rhinoveirur, inflúensa, parainflúensa, coronaveirur,
adenoveirur og RS-veira. Mengun getur skipt máli og þá
frekar yfir sumartímann og sjást bein tengsl við versnanir
ef styrkur ósons, N02, S02 og agna í lofti er hár.6
Fjöldi versnana er háður stigi LLT eins og Miravitlles og
félagar sýndu fram á. Sjúklingar með FEV^ > 60 % fengu
að meðaltali 1,6 versnanir á ári, sjúklingar með FEV^ 40-
59% fengu 1,9 versnanir á ári og sjúklingar með FEV2
<40% fengu 2,3 versnanir á ári.12 Bráðar versnanir hafa
auk þess mikil áhrif á horfur sjúklinga. Rannsókn sem gerð
var á 1016 sjúklingum með versnun leiddi í Ijós að
dánartíðni inni á spítala var um 11% og sex mánaða og
eins árs dánartíðni reyndist 33% og 43%.13
Hafa verður í huga helstu mismunagreiningar þegar
sjúklingar með LLT koma á bráðamóttöku vegna versnandi
mæði. Þæreru meðalannarra blóðsegarektil lungnaslagæða
(e. pulmonary embolism), hjartabilun, lungnabólga,
versnun á astma, loftbrjóst (e. pneumothorax), teppa í efri
loftvegum, vökvi í fleiðruholi og æxli sem þrengir að
berkju.14 Auðvelt getur verið að missa af blóðsegareki til
lungnaslagæða ef það er ekki haft í huga. Rannsókn á 197
sjúklingum með LLT sem komu vegna versnandi mæði
leiddi í Ijós að 25% þeirra voru með segarek. Helstu klínísku
þættir sem tengdust auknum líkum á segareki reyndust
vera fyrri saga um blóðsegamyndun, illkynja sjúkdómurog
lækkun á PaC02 um a.m.k. 5 mm Hg frá grunngildi.15
Skoðun og rannsóknir
Við skoðun er mikilvægt að byrja á því að gera sér grein
fyrir hvort sjúklingur sé í bráðri öndunarbilun sem þarfnast
12 Læknaneminn 2007