Læknaneminn - 01.04.2007, Blaðsíða 48

Lost - týnda sjúkdómsástandið
alvarleg sýking veldur almennri víkkun á æðakerfinu.
Oftast er þetta af völdum gram neikvæðra baktería, t.d E.
coli eða Klebsiella en gram jákvæðar bakteríur eins og
pneumokokkar geta einnig valdið æðavíkkunarlosti. Aðrar
orsakir fyrir æðavíkkunarlosti eru mænuáverki, lifrarbilun,
nýrnahettubilun, brisbólga, fjöláverkar og sumar
lyfjaeitranir.
Einkenni æðavíkkunarlosts geta verið mismunandi eftir
undirliggjandi orsök en þó er alltaf til staðar lágur
blóðþrýstingur og hraður púls. Önnur einkenni tengjast
svo undirliggjandi orsök eins og t.d. hár hiti í sýklasótt eða
kviðverkir vegna brisbólgu.
Vert er að minnast sérstaklega á lost af völdum sýkla-
sóttar. Algengi þess fer hratt vaxandi og skv. tölum frá
Bandaríkjunum deyja jafnmargir úr sýklasóttar-losti eins
og af völdum bráðs hjartadreps. Það sýnir enn og aftur
hversu mikilvægt er að grípa fljótt inn í. Hafa rannsóknir
sýnt fram á verulega lækkun dánartíðni af völdum
sýklasóttar ef sýklalyfjameðferð er hafin innan við 4
klukkustundum eftir komu á sjúkrahús. Því er ráðlagt að
hefja meðferð áður en endanlegar niðurstöður liggja fyrir
og nóg sé að upp vakni grunur um yfirvofandi lost af
völdum sýklasóttar til að hefja sýklalyfjameðferð.
Almenn meðferð gegn æðavíkkunarlosti er annars vegar
að beita vökvameðferð og hins vegar að nota æðaherpandi
lyf til að auka mótstöðuna í æðakerfinu og þannig hækka
blóðþrýstinginn. Önnur meðferð miðast svo að
undirliggjandi vandamáli t.d. sýklalyfjagjöf eða
sterameðferð. Varðandi einstaklinga með mænuáverka
ber að varast að gefa of mikinn vökva heldur frekar beita
inótrópiskum lyfjum. Blóðþrýstingslækkunin lagast svo
oftast á næstu dögum.
Ofnæmislost eða endocrine lost er stundum einnig
kallað anaphylactic lost. Hins vegar geta ýmis
efnaskiptavandamál valdið lost einkennum og því rétt að
hafa þau með í þessum flokki. Þannig geta vandamál eins
og skjaldkreppa (thyrotoxycosis), nýrnahettufár eða
spiklopadá (myxoedema coma) valdið losti.
Algengustu orsakir ofnæmislosts eru hins vegar ýmis
ofnæmisviðbrögð líkamans. Geta þar verið að völdum lyf,
fæða, skordýrabit eða önnur efni í umhverfinu. Getur þetta
valdið víðtækri losun histamíns þannig að æðavíkkun
verður veruleg og blóðþrýstingur fellur. Einnig getur þetta
skapað svipað ástand og við blóðflæðishindrunarlost þar
sem bólgusvörun verður svo mikil að eðlilegt blóðflæði og
súrefnisflutningur geta ekki farið fram.
Einkenni eru því tvíþætt í ofnæmislosti. Annars vegar
eru það einkenni sem tengjast beinni ofnæmissvörun og
hins vegar einkenni sem tengjast undirliggjandi
efnaskiptasjúkdómi. Einkenni við ofnæmi eru húðútbrot,
kláði og oft á tíðum mikil bólga í húð og slímhimnum.
Bólgan kemurtil vegna æðaútvíkkunarog leka á próteinum
og vökva út í vefi líkamans. Af þessu geta hlotist verulegir
öndunarerfiðleikar. Einkenni vegna efnaskiptasjúkdómi
tengjast þá mjög oft undirliggjandi líffæri. Við t.d.
skjaldkreppu er vanalega til staðar hækkaður líkamshiti,
hraður púls, niðurgangur, uppköst og aukin svitamyndun.
Allt þetta leiðir til vökvataps og getur þannig komið af stað
losti ef ekki er gripið inn í.
Meðferðin skiptist því einnig í tvennt. Meðferðin við
ofnæmi byggir á því að slá á bólgusvörun og jafnframt að
viðhalda opnum öndunarvegi. Fyrsta meðferð er því
adrenalín 0,3 - 0,5 mg undir húð af 1:10.000 lausn. Einnig
er mögulegt að gefa andrenalín í æð ef einkenni eru mikil
en þá þarf að passa sig sérstaklega á aukaverkunum
adrenalíns og einnig ef einstaklingurinn er
kransæðasjúklingur. Annar möguleiki er gjöf anti-histamín
lyfja t.d. diphenhydramins (Benadryl) í æð. Einnig er
notuð sterameðferð. Oft getur þurft að grípa til
öndunarmeðferðar og jafnvel að barkaþræða einstaklinga
sem eru í alvarlegu losti. Það sem er mikilvægast þar er að
taka ákvörðun hratt og snemma hvort ástæða sé til
barkaþræðingar þar sem mjög erfitt getur verið að gera
það eftir að mikil bólga er komin í efri öndunarveginn.
Meðferð við efnaskiptasjúkdómum snýr að því að reyna
leiðrétta undirliggjandi vandamál á sama tíma og beitt er
almennri meðferð til að laga losteinkenni. Getur það verið
t.d. gjöf própranóls og stera við skjaldkreppu, ásamt
frekari meðferð ef nauðsyn krefur.
Eins og sést þá eru margirsjúkdómar sem geta framkallað
lost og því hægt að búast við mjög mismunandi einkennum.
Kosturinn er hins vegar sá að einkennin eru oftast mjög
svipuð og fyrsta meðferðin í flestum tilfellum sú sama. Því
er mikilvægast eins og oft hefur komið fram að vera
vakandi fyrir einkennum losts og bregðast þá hratt við.
Ekki er þörf að liggi fyrir nákvæm orsök lostástandsins
heldur ber strax að byrja að reyna að leiðrétta stöðuna.
Einstaklingur sem komin er í lost er mjög alvarlega veikur
og möguleikar hans á slæmri útkomu eða dauða yfir 50%.
í gamalli skilgreiningu á losti var ástandið talið það
alvarlegt að ráðlagt var að læknir viki ekki frá sjúklingnum
fyrr en blóðflæði og súrefnisflutningur væri eðlilegur.
Eins og kom fram í upphafi hefur orðið lost ekki alveg
náð þeim hæðum sem því ber miðað við alvarleikann sem
býr að baki. í Bandaríkjunum eru um milljón einstaklingar
árlega sem koma á bráðamóttökur og fá greininguna lost.
Ef gengið er út frá einföldum útreikningum myndi þetta
þýða að um 1.000 einstaklingar væru greindir með lost á
íslandi ár hvert. Ef þetta er skoðað nánar er þessi tala
líklega ekki fjarri lagi. Vandamálið liggur í því að við erum
ekki að nota þessa greiningu heldur kjósum frekar að
skilgreina sjúklinga okkar með versnun á hjartabilun,
blóðtappa í lungum, hjartasláttaróreglu, ofnæmi,
lyfjaeitrun, mænuáverka, blæðingu frá meltingarvegi,
niðurgang, uppköst og svo mætti lengi halda áfram. Allar
48 Læknaneminn 2007