Læknaneminn - 01.04.2010, Page 79

er dauðhreinsaður af bakteríum.
Þarmaflóran er því mikilvægur þáttur
í meingerðinni en nákvæmlega hvernig
vitum við ekki enn. Algeng viðurkennd
kenning um orsök þessara sjúkdóma er
að í einstaklingi með ákveðna óeðlilega
arfgerð þá orsaki bæði utanaðkomandi
þættir (þarmabakteríur) og hýsilþættir
(epithelvörn, ósértæka og sértæka
ónæmiskerfið) langvinna stjórnlausa
ónæmissvörun (immune dysregulation)
í slímhúð þarma. Þótt slík viðbrögð séu
eðlileg til dæmis við þarmasýkingar þá
á slík svörun að stöðvast þegar ákveðið
þol hefur myndast svo að slímhúðin
geti jafnað sig. Af einhverri ástæðu
gerist þetta ekki í sjúklingum með
þarmabólgusjúkdóma.
Ósértæka ónæmiskerfið (innate)
virðist bregðast hlutverki sínu í
þarmabólgusjúkdómum með eiginlegri
vanvirkni. Þannig virðast ýmsir
mótefnisvakar komast í nána snertingu
við aðra þætti ónæmiskerfisins og
ræsing verður á sértæka ónæmiskerfinu
sem þá bregst við á kröftugan hátt með
eiginlegri ofvirkni (mynd la). Sértæka
ónæmiskerfið er rekið í gegnum virkjaðar
CD4+ T frumur en þrjár megingerðir
slíkra sjást í ristilbólgu manna, þ.e. THl
og TH17 aðallega í Crohn's sjúkdómi og
TH2 í sem er aðallega í sáraristilbólgu.
Virkjaðar CD4+ T frumur losa síðan út
ýmis boðefni (cytokinin, chemokinin)
en þau ræsa svo og virkja enn aðrar
frumur og frumuhluta, s.s. eitilfrumur,
átfrumur og fjölkjarna hvít blóðkorn
sem m.a koma til slímhúðar í gegnum
æðakerfið og eru dregnar inn í bólguna
þar sem bólgan er byrjuð. Slímhúðin
er núna orðin pökkuð af ýmsum
bólgufrumum sem aftur gefa frá sér
ýmis boðefni eins og t.d. TNF-alfa
sem enn auka á bólguna og áverkann á
slímhúðina og sár myndast sem svo gefa
einkenni þessara sjúkdóma. A mynd
lb er sýnt hvað er líklegast að gerist
við virkjun sértæka ónæmiskerfisins í
þarmabólgu og ekkert virðist megna að
stöðva þessi ofsalegu viðbrögð nema til
komi lyf sem hemja þessa bólgusvörun.
Hér er aðeins stiklað á stóru um
meingerð þessara sjúkdóma og er bent
á tvær nýlegar ágætar yfirlitsgreinar um
meingerð þessara sjúkdóma12.
Meinafrœði
Það er oft erfitt að greina á milli
sáraristilbólgu og Crohn's sjúkdóms,
til dæmis í ristli. Bólgubreytingarnar
eru svipaðar ef eingöngu er hægt að
skoða vefjasýni frá holsjárspeglun. Ef
hinsvegar við höfum alla veggþykktina
þá sést að í Crohn's sjúkdómi er allur
veggur bólginn (transmural) en í
sáraristilbólgu er bara slímhúðin bólgin.
Sáraristilbólga
Bólgan er bundin við slímhúð og byrjar
nánast alltaf neðst við mót endaþarms og
endaþarmsops. Bólgan getur svo teygst
upp ristil mislangt og stundum er allur
ristill bólginn.
• 40 - 50% eru með bólgu bundna við
endaþarm og sigma hluta ristils.
• 30 - 40% hafa bólgu upp fyrir sigma
hluta en ekki allan ristil bólginn.
• 20% hafa allan ristil bólginn.
Bólgan er samfelld en stundum
misslæm og með holsjárspeglun er hægt
að ákveða hversu langt bólgan nær upp
og stiga bólguna:
• Væg : Rauð slímhúð, fínkornótt eins
og sandpappír.
• í meðallagi: Upphafin æðateikning,
slimhúð er viðkvæm og blæðir við
snertingu. Sár.
Svæsin: Holrúm þrengt af bólgu,
djúp sár og blæðir sjálfkrafa án
snertingar.
Mynd 2
A mynd 2 má sjá dæmi um svæsna
sáraristilbólgu við holsjárspeglun.
Við smásjárskoðun er bólgan
í slímhúðarlagi og undirslímhúð
(submucosa). íferð eitilfruma,
plasmafrumaogfjölkjarnahvítblóðkorna.
Til marks um langvinna bólgu (en ekki
í bráðabólgu) þá sjást breytingar á
kirtiluppbyggingu og þeir verða stuttir
og margklofnir og er nauðsynlegt að sjá
slíkar arkitektúrbreytingar til þess að
hægt sé að kalla þetta langvinna bólgu.
Við áframhaldandi og svæsna bólgu
getur ristilveggur þynnst út og hann
rofnað og er þá komin lífhimnubólga og
mjög alvarleg veikindi fylgja því.
Crohn's sjúkdómur
Getur fundist hvar sem er í þarmi,
allt frá munni niður í endaþarmsop.
Oftast finnst hann á mótum smáþarms
og ristils en endaþarmur er oft án
sjúkdóms, jafnvel í verulegri Crohn's
ristilbólgu (rectal sparing). Öfugt við
sáraristilbólgu þá er bólgan í Crohn's
sjúkdómi venjulega ekki samfelld heldur
svæðisbundin (regional enteritis).
Hjá um 33% sjúklinga með Crohn's
ristilbólgu sjást breytingar umhverfis
endaþarmsopið eins og fistlar, afrifur og
graftarkýli. í Crohn's sjúkdómi er allur
þarmaveggur bólginn (transmural) og
bólgan getur einnig verið utan á þarmi
eins og i fituvef (mesenterium). Við
holsjárspeglun geta sést smásár eða
apthous sár, grunn sár og loks djúp sár
(sjá mynd 3) sem oft tengjast og mynda
langsár sem ná oft nokkurra cm lengd.
Inn á milli sára er svo oft nánast eðlileg
þarmaslímhúð.
Með langvinnri bólgu fylgir fyrr eða
síðar bandvefur eða örvefur sem smám
saman stuðlar að þrengslum, bæði í
smáþarmi og ristli. Við smásjárskoðun
sést blönduð bráð og langvinn bólga og
í 10 - 20% tilfella má sjá granuloma sem
eru sérkennandi fyrir Crohn's sjúkdóm.
Klínísk einkenni
Þótt einkenni beggja þessara
sjúkdóma geti verið mjög svipuð þá er
megineinkenni sáraristilbólgu blóðugur
niðurgangur en í Crohn's sjúkdómi
kviðverkir með hægðabreytingum.
Sáraristilbólga
Einkennin eru niðurgangur oftast með
blóði og áberandi slími, síendurtekin
og oft bráð hægðaþörf (tenesmus) og
venjulega vægir krampaverkir fyrir