Læknablaðið - 01.11.2023, Blaðsíða 48

532 L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109
fá með skjótum hætti yfirlit yfir helstu
vandamál sjúklings, án þess að vera
knúinn til að lesa skrána frá orði til orðs.
Guðmundur byrjaði á því að búa til
bókhaldsreglur fyrir vandaliðaða papp­
írssjúkraskrá á Egilsstöðum, sem byggðu
á öguðum og rökföstum vinnubrögðum.9
Læknar/heilbrigðisstarfsmenn hand­
skrifuðu öll sín samskipti við sjúklinga á
nóttu sem degi á þar til gerðan samskipta-
seðil sem Guðmundur hannaði og ein­
faldaði mikið frá fyrsta „samskiptaseðl­
inum“ sem hannaður var fyrir könnun
landlæknis 1974.
Á samskiptaseðil Guðmundar skyldi
skrá form samskipta, stað og stund, tilefni
komu (með orðum sjúklings), stutta,
hnitmiðaða lýsingu, sjúkdómsgreiningu
eða vandamál og úrlausnir við henni.
Aðrar sjúkdómsgreiningar í sömu komu
voru skráðar á nýjan seðil ásamt viðeig­
andi úrlausnum. Læknaritari vélritaði
síðan upplýsingar af seðlinum inn á
framhaldsblaðið í möppu sjúklings. Það
framhaldsblað sem var í notkun á hverjum
tíma, lá laust fremst í möppunni ásamt
blöðum með lyfjaávísunum og rannsókna-
niðurstöðum. Lausu blöðin með allar
nýjustu upplýsingarnar voru þannig
aðgengileg um leið og mappan var opn­
uð. Þegar þessi blöð fylltust fóru þau á
sinn fasta stað aftar í möppuna. Fremst í
fasta hluta möppunnar var blað sem hét
Heilsuvandaskrá. Það blað var efnisyfirlit
möppunnar með allar sjúkdómsgrein­
ingar skráðar með dagsetningu fyrstu
greiningar og ICD númeri. Langvinnir
sjúkdómar voru skráðir á blaðið ofanfrá,
þær elstu efst og svo niður, en skamm­
tíma veikindi og óljós einkenni skráð
neðanfrá og upp. Þegar blaðið fylltist,
var ný Heilsuvandaskrá útbúin fyrir
framan þá gömlu með langtímagrein­
ingunum af fulla blaðinu en auðar línur
fyrir neðan fyrir nýjar skammtímagrein­
ingar og svona koll af kolli þar til blaðið
fylltist. Aftar í föstu skránni voru lækna­
bréf og gamlar upplýsingar, svo sem
bólusetningar og eldri komur.
Auk gleggri og skjótari yfirsýnar yfir
vanda sjúklingsins gerði þetta skrán­
ingarlag samtímis kleift að skrá, telja og
flokka kerfisbundið öll samskipti íbúa
við heilsugæslustöðina, þannig að skrán­
ingin yrði eðlilegur hluti af daglegri
vinnu án íþyngjandi aukaálags.
Arfurinn og staðan í dag
Höfundar þessarar greinar kynntust
af eigin raun gamla skráningarkerfinu
og voru lærisveinar Guðmundar. Við
fengum góða reynslu af vandaliðaðri
skráningu heilsufarsgagna og tókum
þátt í innleiðingu hennar. Þetta var mik­
ið framfaraspor. Það er skemmst frá því
að segja að upp úr 1980 var vandaliðuð
sjúkraskrá tekin upp á heilsugæslustöðv­
um um land allt. Þegar tölvuvæðingu
óx fiskur um hrygg miðaði forritun við
að koma þessari skráningaraðferð í raf­
rænt form. Nokkur fyrirtæki og forrit
komu við sögu. Má þar nefna Egilsstaða­
kerfið, Medicus, Hippocrates og Starra.
Heilbrigðisráðuneytið samdi við fyrir­
tækið Gagnalind 1997 um að sameina
fyrri forrit og hanna eitt forrit fyrir alla
heilsugæsluna. Til varð forritið SAGA
sem notað er enn í dag. Til gamans má
geta þess að til þess að auðvelda lækn­
um að aðlagast rafrænni skráningu,
voru fyrrnefndir samskiptaseðlar og
önnur eyðublöð sett beint á tölvuskjá­
inn eins og um vandaliðaða pappírs­
skráningu væri að ræða. Segja má að í
heildina hafi vel tekist til, en eflaust er
löngu kominn tími til að endurhanna
SÖGU­forritið. Aðalgallinn í núverandi
skráningu lækna er að okkar mati sá að
fæstir þeirra nýta sér vandaliðunar-hnapp
forritsins til að flokka í sundur langvar­
andi eða viðvarandi vandamál annars
vegar og skammtíma vanda hins vegar
og tengja saman viðeigandi úrræði við
hverja greiningu. Afleiðingin verður
sú að „Heilsuvandaskráin/blaðið" verður
torlesið fyrir vikið og gefur lækni ekki
skjóta yfirsýn yfir vandamál sjúklingsins
eins og til var ætlast í upphafi.
Auk augljósra hagsmuna fyrir skjól­
stæðinga, lækna og aðra umönnunar­
aðila nýttist vandaliðuð sjúkraskrá og
rafræn skráning hennar vel við gæða­
þróun, kennslu og til rannsókna. Á
þessu formi byggðist svo upplýsingaöfl­
un Egilsstaðarannsóknarinnar. Nánar
verður fjallað um rannsóknina og þróun
rafrænnar sjúkraskrár á Íslandi í annarri
grein í desemberblaði Læknablaðsins.
Samskiptaseðill Guðmundar Sigurðssonar.
A Ð S E N T E F N I
Heimildir
1. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl
J Med 1968; 278: 593­600.
2. Haraldsson G.(ritstj.). Guðmundur Sigurðsson. Læknar
á Íslandi; I, 4. útgáfa bls. 518­520, Læknafélag Íslands,
Þjóðsaga 2000.
3. Sigurðsson Þ, Bjarnason Ö, Sigurðsson G.
Minningarbrot Þorsteins Sigurðssonar læknis á
Egilsstöðum. (Örn Bjarnason bjó til prentunar).
Læknablaðið 1996; 82 (fylgirit 32): 1­25.
4. Valdimarsson HÞ, Stefánsson JG, Agnarsdóttir G.
Læknisstörf í héraði. Læknablaðið 1969; 55: 15­35.
5. Önundarson B. Drög að könnun á störfum 9 heimilis­
lækna í Reykjavík. Læknablaðið 1974; 60: 57­72.
6. Guðmundsson G. Könnun á sjúkdómatíðni í
Djúpavogslæknishéraði. Læknablaðið 1977; 63:41­3.
7. Magnússon G, Sveinsson Ó. Könnun á heilbrigðisþjón­
ustu í Skagafirði. Læknablaðið 1976; 62: 167­79.
8. Sigvaldason H, Einarsson I, Björnsson O, et al. Könnun
á læknisþjónustu á landsbyggðinni 16.­22. september
1974. Fylgirit við heilbrigðisskýrslur 1974. Skrifstofa
Landlæknis, Reykjavík 1978.
9. Sigurðsson G, Magnússon G, Sigvaldason H, et.al.
Egilsstaðarannsóknin: Sjúkraskrár fyrir heilsugæslu­
stöðvar og tölvufærsla upplýsinga. Heilbrigðisskýrslur.
Fylgirit 1980 nr.1. Landlæknisembættið 1980: 67.
10. Weed LL. The importance of medical records. Can Fam
Physician 1969; 15: 23­5.
11. Slack WE, Hicks GP, Reed,CE, et.al. A computer­ba­
sed medical­history system. N Engl J Med 1966; 274:
194­8.
12. Smith JG, Crounse RG, Ga A. Problem­oriented
records. Arc Derm 1972; 105: 534.
13. Bjorn JC, Gross HD. Problem­oriented private practice
of medicine. Modern Hospital Press, Chicago 1970.
14. Sigurðsson G. Sjúkraskrár, sem snúast um „vandamál“
sjúklinganna. Læknaneminn 1974; 27: 25­8.