Læknablaðið - 01.11.2023, Blaðsíða 21

L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109 505
S J Ú K R A T I L F E L L I O G Y F I R L I T
með belg og gjörgæslan var kölluð til. Hún fékk aciclovir 180
mg i æð til að meðhöndla mögulega Herpes simplex­veirusýk­
ingu.
Það vaknaði grunur um krampa þegar hún var með inn­
snúna ökkla og úlnliði og augu leituðu upp. Hún var því svæfð
og barkaþrædd á staðnum. Blóðprufur sýndu hvít blóðkorn
19 x 109/L og voru kleyfkirningar 15 x 109/L, CRP mældist 104
mg/L. Tölvusneiðmynd af höfði sýndi ekki bráðar breytingar.
Á gjörgæsludeild var gerð mænuvökvaástunga og þrýstingur
mældist mjög hár, um 40 cmH20. Mænuvökvinn var skýjað ur
með hækkun á hvítum blóðkornum 347 x 106/L, þar af voru
80% kleyfkirningar. Einnig var hækkun á próteinum 1045
mg/L (viðmiðunargildi 200­500 mg/L). Blóðsykur mældist 7,8
mmól/L, glúkósagildi í mænuvökva var 3,5 mmól/L, hlutfall
0,44 (eðlilegt hlutfall 0,5­0,8).6 Hrað­PCR (FilmArray) úr mænu­
vökva var jákvætt fyrir Streptococcus pneumoniae sem seinna
ræktaðist úr bæði blóði og mænuvökva. Einnig var hún með
rhinoveiru í nefkoksstroki. Meðferð var haldið áfram með
ceftriaxone 100 mg/kg einu sinni á sólarhring ásamt dexa­
methasone. Á gjörgæsludeild var stúlkan svæfð i tvo sólar­
hringa. Segulómun af heila sýndi ekki sjúklegar breytingar.
Tveimur dögum eftir innlögn var ástand stúlkunnar batn­
andi. Hún var tekin af öndunarvél og færð yfir á Barnaspít­
ala Hrings ins. Í ljós kom að meinvaldurinn var fjöl ónæmur
(ónæmi fyrir þremur sýklalyfjaflokkum) Streptococcus pneumon-
iae, hjúpgerð 6C.
Stúlkan útskrifaðist frá Barnaspítalanum sex dögum eft­
ir komu og lauk ceftriaxone­meðferð á sjúkrahúsi í hennar
heimabæ, samtals tveggja vikna meðferð. Tæplega mánuði eftir
útskrift af Barnaspítala Hringsins var hún byrjuð aftur í dag­
gæslu og albata án fylgikvilla sýkingarinnar.
Umræður
Á árunum 1975 til 2011 greindust 47 börn eldri en eins mánað­
ar á Íslandi með heilahimnubólgu af völdum S. pneumoniae
samkvæmt gagnagrunni sýkla­ og veirufræðideildar Landspít­
ala, eða 1,6/100.000 börn á ári á meðaltali. Faraldsfræði fyrir
árin 1975­2000 var lýst í grein í Læknablaðinu árið 2002.7 Við
höfum því borið saman nýgengi heilahimnubólgu hjá börnum
eins mánaða til átján ára árin 2001­2011 og 2012­2022, sem eru
11 ár fyrir og eftir að bólusetning gegn pneumókokkum varð
hluti af barnabólusetningum á Íslandi. Frá 2001­2011 greindust
14 börn, eða 1,6/100.000 börn á meðaltali árlega. Eftir 2011 hafði
fjöldi ífarandi sýkinga af völdum pneumókokka farið lækkandi
og hafa 7 börn, eða 0,78/100.000 börn, að meðaltali greinst með
heilahimnubólgu af völdum pneumókokka á ári frá 2011 til
2022 (mynd 1). Frá 2017 til mars 2022 voru hins vegar engin til­
felli heilahimnubólgu af völdum baktería hjá börnum á Íslandi.
Þetta er athyglisverður árangur, ekki síst þar sem eingöngu
börn fædd 2011 og síðar eru bólusett. Einnig þarf að hafa í
huga að nýgengi smitsjúkdóma lækkaði almennt i SARS­CoV­2
faraldrinum8 og mögulegt að þetta hafi einnig haft áhrif á ný­
gengi heilahimnubólgu.9,10 Frá mars 2022 hafa hins vegar sex
börn greinst með heilahimnubólga af völdum baktería, þar af
þrjú með pneumókokka, allt hjúpgerðir sem ekki eru í bóluefn­
inu. Samtals sjö tilfelli af pneumókokka­heilahimnubólgu hafa
greinst síðan 2011 og öll af völdum hjúpgerða sem voru ekki í
bóluefninu. Þessar breytingar á Íslandi samræmast þróun sem
lýst hefur verið bæði i Evrópulöndum og Bandaríkjunum þar
sem bóluefnishjúpgerðum hefur verið nánast útrýmt en aðrar
hjúpgerðir hafa komið í staðinn.3­5 Tíu árum áður en bólusetn­
ing hófst voru hjúpgerðir 14, 7F og 23F algengustu meinvaldar
og orsökuðu um 64% af öllum tilfellum heilahimnubólgu hjá
börnum (sýkla­ og veirufræðideild Landspítala). PHiD­CV10
bóluefnið sem notað var á Íslandi innihélt allar þessar þrjár
hjúpgerðir og síðan 2011 hefur engum tilfellum af heilahimnu­
bólgu sem orsakast af þessum hjúpgerðum verið lýst á Íslandi.
Í staðinn er hjúpgerð 19A, sem ekki er í PHiD­CV10 bóluefn­
inu, orðin algengust með þrjú tilfelli af sjö síðustu tíu árin
(mynd 2)
Af hjúpgerðum á mynd 2a eru 14, 7, 23F og 6B í PHiD­CV
10. Af hjúpgerðum á mynd 2b er 19A í 13 gilda bóluefninu
(PCV­13) og 19A og 22F í 15 gilda bóluefninu (PCV­15) sem síð­
an 2023 er í notkun hér á landi. Aðrar hjúpgerðir eru i hvorugu
bóluefninu.
Ef blóðsýkingum er bætt við hafa bólusetningarhjúpgerðir
orsakað samtals 8% af ífarandi sýkingum hjá börnum síðan
2011 á móti 81% fyrir árið 2011. Af þessum er hjúpgerðin 19A
meinvaldur í 36% tilfella.
Mynd 1. Tilfelli heilahimnubólgu af völdum pneumókokka hjá börnum árin 2001-2022, alls 21. Fyrir bólusetningu 14, eftir bólusetningu 7.