Morgunblaðið - 12.03.1994, Síða 14

14
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 12. MARZ 1994
íslensk heilbrigðisþjón-
usta á heimsmælikvarða
eftir Hrönn
Ólafsdóttur
í skýrslu Efnahags- og framf-
arastofnunarinnar - OECD - um
íslensk efnahagsmál sem út kom á
síðasta ári var gerð nokkuð ítarleg
úttekt á íslenska heilbrigðiskerfínu.
Þessi umfjöllun er jákvæð en engu
að síður raunsæ, andstætt úttekt
Hagfræðistofnunar sem gerð var
hér á landi fyrir u.þ.b. tveimur
árum og fékk mjög mikla umíjöllun
í fjölmiðlum. Hef ég oft undrast
það að úttekt OECD skyldu ekki
vera gerð sömu skil. í þessu erindi
mínu mun ég reyna að bæta úr
því, þó það verði á engan hátt
tæmandi frásögn.
Heilbrigðisþjónustan og fyrir-
hugaðar breytingar á henni hafa
mikið verið til umræðu síðustu árin.
Því miður hefur sú umræða oftast
verið neikvæð og ósanngjöm, eða
svo fínnst okkur starfsmönnum
heilbrigðisþjónustunnar a.m.k. Því
hefur meðal annars verið haldið
fram að heilbrigðiskerfíð hér á
landi sé hið dýrasta í heimi og út-
gjöld til þessa málaflokks hafí auk-
ist úr öllu hófí undanfarin ár. Á
sama tíma hefur niðurskurður af
hálfu stjómvalda í baráttu þeirra
við viðvarandi halla á ríkissjóði í
ríkum mæli bitnað á heilbrigðis-
kerfínu. Þessi orð mín má ekki
skilja á þann veg að við sem vinn-
um innan heilbrigðiskerfisins séum
ekki tilbúin til þess að taka þátt í
því að hagræða og spara innan
kerfisins eins og þess er kostur -
þvert á móti - þar sem ég þekki
best til erum við mjög ötul við það.
Niðurstaða OECD
Meginniðurstaða sérfræðinga
OECD er sú að íslenska heilbrigðis-
kerfið veiti þjónustu sem sé tölu-
vert yfír meðallagi að gæðum með
tilkostnaði sem sé lítið umfram
meðaltai annarra OECD-ríkja.
Þetta kemur okkur starfsfólki heil-
brigðisþjónustunnar ekki svo ýkja
mikið á óvart. Það er hins vegar
mjög gott að fá staðfestingu óhlut-
drægs aðila með þessum hætti.
Mér fínnst það reyndar enn at-
hyglisverðara að þegar búið er að
taka tillit til þess að verð á aðföng-
um heilbrigðisþjónustunnar hér á
landi er talsvert hærra en í saman-
burðarlöndunum þá eru heilbrigðis-
útgjöld á einstakling hér á landi
u.þ.b. 15% lægri en (vegið) meðal-
tal OECD-ríkjanna. Þetta er ekki
hvað síst athyglisverð niðurstaða
þegar hún er borin saman við áður-
nefnda úttekt Hagfræðistofnunar
enda alveg á skjön við hana.
Þróun heilbrigðisútgjalda
Við íslendingar erum fámenn,
einangruð þjóð sem býr dreift um
landið. Að áliti sérfræðinga OECD
réttlætir þessi sérstaða okkar, að
einhverju marki, það að íslenska
heilbrigðiskerfíð kosti lítið meira
en heilbrigðiskerfí annarra OECD-
ríkja. Að öðru leyti telja þeir að
þau vandamál sem glímt er við hér
á landi séu af sama toga og í öðr-
um löndum þar sem unnið er að
því að ná niður kostnaði í heilbrigð-
iskerfínu með hagræðingu og
spamaði.
Á sjöunda áratugnum eyddu ís-
lendingar lægra hlutfalli af vergri
landsframleiðslu (VLF) til heil-
brigðismála en OECD-ríkin gerðu
að meðaltali. Síðan hækkuðu heil-
brigðisútgjöld Islendinga hlutfalls-
lega og 1975 var hlutfallið orðið
hið sama og meðaltal OECD-ríkj-
anna. Það gefur okkur tilefni til
að ætla að við höfum verið tölu-
vert á eftir hinum OECD-löndunum
í uppbyggingu íslenska heilbrigði-
skerfisins.-Lög um almannatrygg-
ingar og lög um heilbrigðisþjónustu
voru sett í byijun áttunda áratugar-
ins og fólu í sér auknar skyldur
opinberra aðila. Með lögum um al-
mannatryggingar tók hið opinbera
m.a. að sér greiðslur fyrir tann-
læknaþjónustu í mun meira mæli
en verið hafði og með lögum um
heilbrigðisþjónustu var lögð áhersla
á uppbyggingu heilsugæslustöðva,
þ.e. þjónustu utan sjúkrahúsa. Árið
1985 var hlutfallið enn svipað og
í OECD-ríkjunum og var þá um
7%. Árið 1991 eyddu íslendingar
8,4% af VLF til heilbrigðismála.
Samsvarandi hlutfall OECD-ríkja
var þá 7,8%.
Á 20 ára tímabili, frá 1970-
1990, jukust heilbrigðisútgjöld hér
á landi að meðaltali um 6,9% á
föstu verði. Skýringuna á þessum
auknu útgjöldum er að fínna í verð-
hækkun í heilbrigðisþjónustunni
umfram almenna verðbólgu, fólks-
fjölgun og magnaukningu þjónustu
á hvern einstakling.
Af þessum 6,9% skýrir umfram-
verðbólga heilbrigðisþjónustunnar
0,8%, fólksfjölgun 1,2% og magn-
aukning á einstakling 4,9%. Á þess-
um tveimur áratugum hefur um-
fang tannlæknaþjónustu aukist um
12,2% og lyfjanotkun um 7,5%.
Uppbygging hjúkrunarheimila,
sem flokkast með öldrunar- og
endurhæfingarþjónustu, hefur
einnig verið mjög mikil. Þess má
geta að síðustu 10 árin eða svo
hefur hlutur öldrunar- og endur-
hæfíngarþjónustu í vergri' þjóðar-
framleiðslu aukist um 70%, úr 0,6%
af vergri þjóðarframleiðslu í rúm-
lega 1%. Þá er ekki talin með lang-
legu- og endurhæfíngarþjónusta
inni á sjúkrahúsum.
Mér sýnist að enda þótt tekið
hafí verið tillit til fólksfjölgunar á
tímabilinu hafí ekki verið gert ráð
fyrir því að aldurssamsetning þjóð-
arinnar hefur breyst á þessum 20
árum. Staðreyndin er sú að á þessu
tímabili hefur fólki 65 ára og eldra
fjölgað um tæp 50% á meðan þjóð-
inni fjölgar helmingi hægar.
í skýrslunni er vakin athygli á
því að u.þ.b. helmingi fleiri einstak-
lingar 65 ára og eldri eru vistaðir
á stofnunum hér á landi en á hinum
Norðurlöndunum. Meginskýring-
una telja sérfræðingar OECD vera
ófullnægjandi heimaþjónustu sem
orðið hefur til þess að óeðlilega
mikil áhersla hefur verið lögð á
uppbyggingu hjúkrunarheimila.
Eins og áður sagði var magn-
aukning heilbrigðisútgjalda á ein-
stakling 4,9% á árunum 1970-
1990. A sama tíma jókst VLF á
íbúa aðeins um 3,3%. Það segir
okkur að teygni heilbrigðisútgjalda
með tilliti til VLF síðustu tvo ára-
tugina var 1,5 sem þýðir að 10%
aukning landsframleiðslu leiddi til
50% aukningar heilbrigðisútgjalda.
Þetta er hærri teygnistuðull en víð-
ast hvar annars staðar í ríkjum
OECD en þeir eru á bilinu 1,0-1,5.
Þá skal hafa það í huga að góð
heilbrigðisþjónusta er „lúxusvara"
ríkra þjóða. Kröfur um meiri og
betri þjónustu aukast eftir því serri-
auðveldara er að sinna frumþörfum
eins og að fæða sig og klæða. Það
er því eðlilegt að tekjuteygni eftir-
spurnar eftir heilbrigðisþjónustu sé
stærri en 1, þ.e. eftirspum eftir
þjónustunni vaxi meira en sem
nemur tekjuaukningu. Þá er og
vakin athygli á því að þessi hái
teygnistuðull fyrir ísland sé á þessu
tímabili hugsanleg afleiðing þess
hve ungt heilbrigðiskerfíð okkar sé
og því minna þróað en í mörgum
öðrum ríkjum OECD.
Síðustu tvo áratugina hefur
dregið verulega úr vexti heilbrigð-
isútgjalda hér á landi. Magnaukn-
ing. heilbrigðisþjónustunnar nam
8,5% á árunum 1960-1970, á árun-
um 1970-1980 var hlutfallið 6,7%
en lækkaði niður í 5,4% fyrir árin
1980-1990. Einnig hefur dregið
verulega úr verðhækkun heilbrigð-
isþjónustunnar umfram almenna
verðbólgu þó svo að á seinni hluta
níunda áratugarins hafí verð á
tannlæknaþjónustu hækkað veru-
lega.
Hér á landi hafa útgjöld til heil-
brigðismála ekki aukist síðan 1988
en síðan þá höfum við verið að
ganga í gegn um langvarandi sam-
drátt í hagkerfinu. Þessar efna-
hagsþrengingar hafa trúlega orðið
til þess að stjórnvöld hafa tekið
fastar á heilbrigðismálum en þau
ella hefðu gert. Efnahagsþrenging-
amar breyta hins vegar engu um
þróun útgjalda síðustu þijá áratug-
ina. Það er á hinn bóginn álitamál
að hve miklu leyti útgjöld til heil-
brigðismála eiga að fylgja hag-
sveiflum. Hugmyndir manna um
velferðarþjóðfélag gera ráð fyrir
að einstaklingurinn fái ekki lakari
þjónustu þó hann veikist þegar illa
árar í þjóðarbúskapnum.
Alþjóðlegur samanburður
Alþjóðlegum samanburði fylgja
margvísleg vandamál. Gögn frá
mismunandi ríkjum eru ólík og lítt
samanburðarhæf nema með tölu-
verðum lagfæringum. Erfitt er að
taka tillit til mismunandi félags-
legra, menningarlegra, landfræði-
legra og efnahagslegra þátta eins
og áhrifa veðurfars, atvinnuhátta,
mataræðis, búsetu og mengunar,
svo eitthvað sé nefnt.
Þegar bera á saman þjóðhags-
stærðir á milli landa líkt og útgjöld
til heilbrigðismála þarf að fínna
aðferð til að gera tölur, sem upp-
haflega eru í mismunandi gjaldm-
iðlum og fyrir mismunandi stór
þjóðfélög, sambærilegar. Hér að
framan eru heilbrigðisútgjöld sem
hlutfall af VLF borin saman en það
er algengasta aðferðin þegar meta
á stærð heilbrigðiskerfa. Mæli-
kvarðinn segir hins vegar lítið til
um gæði þjónustunnar en gefur
hugmynd um hvaða áhersla er lögð
á þennan málaflokk í viðkomandi
landi. Á hinn bóginn er þetta
óheppilegur mælikvarði þegar verg
landsframleiðsla sveiflast mikið á
milli ára eins og raunin hefur verið
hér á landi.
eftir Harald Blöndal
Lóð Menntaskólans á Akureyri
er óvenjustór og til marks um for-
sjálni forustumanna skólans og
Akureyrarbæjar, þegar hún var
mörkuð. Stærðin er slík, hægt var
að byggja heimavist og Möðru-
velli án þess að þessi hús skyggðu
á skólann. í blöðum var sagt frá
því fyrir nokkru, að enn ætti að
byggja á lóðinni. En nú er ekki
verið að gæta að svip skólans,
þvert á móti sýnist vera í uppsigl-
ingu hræðilegt byggingarslys.
Ég birti afstöðumynd með þess-
ari grein til þess að lesendur geti
dæmt um sjálfír. Ég vil sérstak-
lega vekja athygli á því, að ætlun-
in er að klastra einhvers konar
gdngi aftanúr skólanum í nýbygg-
Hrönn Ólafsdóttir
„Það kemur hins vegar
berlega í ljós við lestur
skýrslu OECD að sú
vinna sem lögð hefur
verið í hagræðingu í
heilbrigðiskerfinu hef-
ur skilað árangri.“
Önnur aðferð sem notuð er við
samanburð af þessu tagi er að
umreikna heilbrigðisútgjöldin með
svonefndri gengisvísitölu kaup-
máttaijafnvægis eða PPP-vísitölu
(PPP stendur fyrir „Purchasing
Power Parity"). Með því að beita
þessari aðferð komast sérfræðingar
OECD að því að verð á aðföngum
heilbrigðisþjónustunnar hér á landi
er u.þ.b. 10% hærra en í öðrum
ríkjum OECD að Sviss og Banda-
ríkjunum undanskildum. Telja þeir
að hátt lyljaverð hér á landi vegna
mikillar álagningar bæði í heildsölu
og smásölu sé meginorsökin fyrir
þessu háa verði heilbrigðisþjón-
ustunarinnar. Sé leiðrétt fyrir
þessu fæst nokkuð merkileg niður-
staða. Hún er sú að heilbrigðisút-
gjöld á einstakling hér á landi á
árinu 1990 eru því sem næst 15%
lægri en (vegið) meðaltal OECD-
ríkjanna. í þessu sambandi má
minna á að síðustu misserin hafa
Haraldur Blöndal
stjórnvöld beitt sér fyrir því að ná
niður lyljaverði hér á landi með
góðum árangri.
Hver er svo árangurinn?
í umræðunni um heilbrigðisþjón-
ustuna er oftast einblínt á kostnað-
arhliðina. Það er hins vegar lítill
gaumur gefínn að því hveiju heil-
brigðiskerfið skilar okkur. Hvað
fáum við fyrir þessa 33 milljarða
sem við veijum til heilbrigðismála?
Því miður er það svo að innan heii-
brigðisþjónustunnar er fært einfalt
bókhald, einungis kostnaðarmegin
- tekjudálkurinn er tómur. Líklega
kemur þetta til af því hve erfítt er
að mæla afköst og árangur í þess-
ari grein. Málið vandast enn meira
þegar gera á samanburð á milli
landa. Það eru þó í notkun alþjóð-
legir mælikvarðar á árangur sem
oftast er stuðst við þegar gerður
er samanburður af þessu tagi, en
það eru tölur um ungbarnadauða,
lífslíkur og ljölda dauðsfalla af
völdum tiltekinna sjúkdóma.
Sá árangur sem náðst hefur í
málefnum heilbrigðisþjónustu á ís-
landi er umtalsverður og verulega
umfram það sem gerist og gengur
hjá flestum öðrum þjóðum. Þar
hafa íslendingar verið í fararbroddi
síðustu áratugina. Lífslíkur við
fæðingu og við 60 ára aldur hafa
verið þó nokkuð hærri hér en að
meðaltali í ríkjum OECD. Sömu
sögu er að segja um fyrirburadauða
og ungbarnadauða. Af lifandi
fæddum börnum dóu 6 af hvetjum
1.000 hér á landi árið 1985 saman-
borið við 9 í ríkjum OECD en með
rannsóknum hefur verið sýnt fram
á mjög marktækt samband á milli
heilbrigðisútgjalda og ungbarna-
dauða meðal OECD-þjóða. Reiknuð
teygni er -rf),6 sem gefur til kynna
að 10% aukning heilbrigðisútgjalda
minnki ungbarnadauða um 6%.
Hvað varðar „ótímabæran dauða“
sökum veikinda, þ.e. töpuð mannár
fyrir 65 ára aldur pr./1.000 íbúa
undir 65 ára aldri, þá töpum við
um þriðjungi færri mannárum en
OECD-ríkin að meðaltali. Síðustu
árin hefur þó heldur dregið saman
með þjóðunum.
í skýrslunni kemur fram að
hugsanlega megi rekja þennan frá-
bæra árangur til þess að ísiending-
ar lifí mjög heilbrigðu lífi, þeir neyti
áfengis í helmingi minna magni en
íbúar annarra OECD-ríkja (5,2 1 á
móti 10,2 I pr./fullorðinn) og að
meðaltali sé neysla lyfja á íbúa
minni en í OECD-ríkjum þótt ís-
lendingar neyti ákveðinna lyfja í
meira magni en Evrópubúar. Þar
að auki sé rekið hér skipulagt og
öflugt forvarnarstarf og að mennt-
un og þjálfun íslenskra heilbrigðis-
stétta sé til fyrirmyndar.
Það er því ljóst að miðað við
alþjóðlegan mælikvarða er heil-
brigði óvíða betra en á íslandi. Til
inguna og tengja hana síðan
Möðruvöllum. Tilgangurinn virðist
vera sá einn, að kennarar geti
farið á milli í inniskóm.
Þá er byggingin svo stór, að
hún tekur a.m.k. ijórðung Stefáns-
lundar, sem ræktaður var í minn-
ingu Stefáns skólameistara neðan
við Heimavistir, og leggur í rúst
þá fögru svipmynd, sem gamla
skólahúsið setur á Akureyri. Hefði
ekki verið hægt að byggja hús á
fótboltavellinum við enda Kvenna-
vista, eins og eitt sinn stóð til,
enda hefur þessi völlur aldrei ver-
ið nýttur mikið af nemendum.
Ég vil skora á menntamálaráð-
herra að stöðva þegar í stað þenn-
an ófögnuð.
Höfiindur cr stúdcnt fní MÁ I !)(!(>.
Svo menn fái geng-
ið um á inniskóm