Dagblaðið Vísir - DV - 19.03.1982, Blaðsíða 13

DAGBLAÐIÐ & VÍSIR. FÖSTUDAGUR 19. MARZ 1982.
13
Nýlega birtist i Dagblaðinu og Vísi
ágætt viðtal við Þröst Ólafsson að-
stoðarráðherra, þar sem hann varpar
þeirri spurningu fram, hvort þjóðin
hafi efni á að standa undir þeirri heil-
brigðisþjónustu, sem hún nú veitir.
Tilefni þessa viðtals mun m.a. vera
umræður um kjör starfsfólks í heil-
brigðisstéttum og nýleg fyrirmæli
fjármálaráðuneytisins til sjúkrahúsa
um að auka sparnað.
Þótt ofangreind tilefni hefðu ekki
gefist, væri umræða um þessi mál
samt löngu tímabær, sérstaklega
m.t.t. þess hvert við stefnum í heil-
brigðismálum okkar, hvaða þjónustu
við æskjum frá heilbrigðiskerfinu og
hvað við getum eða viljum greiða
fyrir þessa þjónustu. Ekki væri
heldur úr vegi að hugsa um, hver eigi
að greiða hana.
í heilbrigðislögum stendur eitthvað
á þá leið að íslendingar skuli eiga völ
á heilbrigðisþjónustu eins og hún ger-
ist fullkomnust hverju sinni. Þar sem
nokkuð er teygjanlegt hvaða stofn-
anir eða heilbrigðiskerfi miða skuli
við til að uppfylla þessi skilyrði,
hefur það komið í hlut læknanna að
setja þennan gæðastaðal. Svo vel vill
til að læknar okkar gera víðreistara
til framhaldsmenntunar en læknar
nokkurrar þjóðar annarrar sem ég
þekki til. Þeir koma heim með þekk-
ingu og reynslu frá bestu heilbrigðis-
stofnunum margra landa og geta
þegar heim er komið miðlað þekk-
ingu, sem erfitt hefði verið fyrir
hvern einstakan að afla sér. Þeir eiga
sér þann metnað einan að gefa sjúkl-
ingum sínum þá bestu þjónustu sem
þeir þekkja og heilbrigðisskýrslur is-
lenskar sýna, að þetta hefur tekist
bærilega. Ævilíkur íslendinga eru
með þeim lengstu í heiminum, ung-
barnadauði lægstur og svo mætti
áfram telja. En allt kostar þetta fé. í
heilbrigðisþjónustunni eins og á
mörgum öðrum sviðum gildir það
lögmál að síðustu stig gæðastaðalsins
eru dýrari en þau fyrri. Þ.e.a.s. það
er tiltölulega ódýrt að reka sæmilega
heilbrigðisþjónustu, en kostnaður
hækkar ört með vaxandi gæðum.
Þegar reikningúr er greiddur í lok
sjúkrahúsdvalar, hefur verið greitt
fyrir margþætta kostnaðarliði, svo
sem húsnæði, mat, hreinlætisvörur,
lyf, sjúkragögn, rannsókn og lækn-
ingatæki, launakostnað og margt
fleira.
Séu þessir liðir athugaðir I sparn-
aðarskyni, vakna ýmsar spurningar.
Hvernig er byggingaframkvæmdum
hagað? Er þess gætt að húsin séu ein-
föld og ódýr í smíði og viðhaldi? Eru
skilrúm höfð þannig að auðvelt sé að
flytja þau og laga húsin að breyttum
þörfum? Er byggingaáætlun haldin
eða er teikningum breytt meðan á
byggingu stendur svo kostnaðarauki
verði af? Eru húsin sniðin að þörfum
íbúa þeirra svæða sem þau eiga að
þjóna? í stuttu máli, eru húsin þeirra
peninga virði sem fyrir þau eru
greiddir? E.t.v. mættihér bæta eitt-
hvað um og spara fé. Þetta er þó ekki
sparnaður, sem strax kemur til góða í
núverandi auraleysi, en myndi geta
hjálpað okkur til að sníða stakk eftir
vexti í framtíðinni.
Spara má eitthvað strax með því að
minnka viðhald nú en ekki er víst að
það yrði neinn langtíma sparnaður,
þar sem viðbúið er að viðhaldskostn-
aður yrði þeim mun þyngri næstu
árin.
Hvað þá með mat og rekstrarvörur
ýmsar?
Matseðill sjúkrahúsa er sérstakur
að því leyti að ekki er nóg að taka til-
lit til smekks' manna heldur einnig
og aðallega til þarfa fólks með ólíkt
matarþol og oft litla matarlyst. Þetta
þýðir að kostnaður við svo fjöl-
breytta matargerð hlýtur að verða
meiri en I venjulegu mötuneyti. Ólík-
legt finnst mér að stórar upphæðir
megi spara þarna, enda hef ég ekki
orðið var við matarbruðl á sjúkra-
húsum í Reykjavík þar sem ég þekki
til. Sjálfsagt þó að sýna fullt aðhald.
Þegar að lyfjum og sjúkragögnum
kemur, þá fylgja flestir læknar þeirri
reglu að nota þau lyf sem bestan batá
gefa, með fæstum aukaverkunum og
minnstum tilkostnaði. Á Landakots-
spítala, þar sem ég vinn, hafa læknar
samvinnu við yfirlyfjafræðing um
þetta og hefur sú samvinna borið
góðan árangur. Lyfjaval er annars
býsna vandasamur hlutur sem aðlaga
verður hverjum sjúklingi. Óvissu-
þættir kunna að vera margir í byrjun
meðferðar, hvað sýklagreiningu og
annað varðar. Til eru lyf með jafn-
góða bætandi verkun á mjög ólíku
verði. Stundum eru mögulegar auka-
verkanir ódýra lyfsins bara margfalt
fleiri og þar sem enginn veit fyrirfram
hver verður fyrir barðinu á þeim, er
kannski engin furða þótt lækna langi
ekki til að gera sjúklinga sína að til-
raunadýrum peninganna vegna, sé
nokkurs annars kostur. Heilbrigðis-
stéttir hafa yfirleitt opin augun fyrir
verðmætum þeirra gagna sem þær
vinna með, og verulegan sparnað er
ekki lengur að sækja í minni lyfja-
kostnað nema sjúklingarnir líði fyrir.
Rannsókna- og lækningatæki
verða æ flóknari og dýrari. Oft skilar
andvirði dýrra tækja sér aftur í
auknum afköstum og minni launa-
kostnaði, en stundum er líka um
hreina viðbót að ræða, til að fylgjast
með kröfum tímans. í dag er mögu-
legt með aðstoð slíkra tækja að
greina sjúkdóma og lækna, sem ekki
var mögulegt fyrir nokkrum árum.
Þarna verðum við að velja og hafna.
Viljum við hafa gæðastaðal ársins
1975 eða 1982?
Að verið sé að framkvæma dýra
þjónustu við fáa á mörgum stððum t
bænum og sem ódýrara yrði á einum
stað verður að túlka sem staðhæfingu
byggða á ókunnugleika.
Launakostnaður er verulegur og
fer hækkandi með aukinni verðbólgu
og þyngri skattbyrði.
Launakjör heilbrigðisstétta hér
þykja ekki neitt sérstök, hvort sem
miðað er við launakjör almennt inn-
anlands eða við sömu stéttir í ná-
grannalöndum. Ólíklegt er því að
þennan lið takist að lækka nema
verulegt atvinnuleysi í þjóðfélaginu
komi til. Líklegra þó að landflótti
ykist enn sem sumum þykir þó nógur
nú þegar. Fækkun starfsfólks er
varla möguleg með núverandi starfs-
kerfi. Nú þegar eru sjúkrastofur á
Reykjavíkurspítölunum Iokaðar
vegna skorts á hjúkrunarfólki.
Fækkun lækna og aðstoðarfólks svo
nokkru næmi myndi fljótlega leiða af
sér minni afköst og verri þjónustu.
Fyrst ekki er hægt að spara svo
neinu nemi með því að klípa af kostn-
aðarliðum, er þá hugsanlegt að hægt
sé að fækka sjúkrarúmum? Eru þau
óþarflega mörg en kannski illa nýtt,
logutími of langur og fólk á sjúkra-
húsum sem ekki á þar heima?
Fyrri liðnum hlýt ég að svara neit-
andi en játa þeim seinni. Nokkuð ber
á því, að sjúkrahúsin séu notuð til að
leysa félagsleg vandamál og þá oftast
aldraða, ýmist f skamman eða lengri
tima. Legutími á reykvískum sjúkra-
húsum er sambærilegur við góð
sjúkrahús á Norðurlöndum, sé tillit
tekið til fjölda hjúkrunarsjúklinga.
Það segir auðvitað ekki, að hann geti
ekki orðið styttri og rúmanýting
betri. Þetta er þó mjög breytilegt eftir
deildum. Á handlæknisdeildum er
vafasamt að hægt sé að stytta legu-
tíma mikið frekar. Á lyflæknisdeild-
um e.t.v. eitthvað. ,.Flöskuhálsa” í
rannsóknum höfum við ekki á
Landakotsspítala. Rannsóknastofa
og röntgendeild leysa oft ótrúleg'
verkefni á skömmum tíma. Hins veg-
ar skortir stundum nokkuð á að hægt
sé að útskrifa sjúklinga í afturbata
nógu fljótt vegna heimilisástæðna.
Yrði bót ráðin á þessu, mundi rýmk-
ast nokkuð um. Þetta þýðir þó ekki
að hægt væri að leggja þetta sjúkra-
rými niður, heldur aðeins að það
nýttist betur sjúklingum, sem nu eru
á biðlista. Það myndi ekki spara út-
gjöld sjúkrahúsanna. Sparnaðurinn
kæmi fram í lækkuðum greiðslum
sjúkradagpeninga og auknum vinnu-
■tekjum fólks, sem væri orðið vinnu-
fært á ný.
Kjallarinn
HalldórSteinsen
Niðurstaða þessarar umræðu
verður sú, að með óbreyttum rekstr-
arhætti sé ekki hægt að spara veru-
lega í rekstri sjúkrahúsa Reykjavíkur-
svæðisins í dag, nema því aðeins að
lækka gæðastaðal eða fækka sjúkra-
rúmum og segja upp starfsfólki.
Leiðir til úrbóta
En hvað er þáað? Erum við neydd-
ir til að halda áfram á sömu braut
vanáætlaðra fjárveitinga og dag-
gjalda gærdagsins? Þarf kostnaðar-
auki bættrar þjónustu alltaf að vera
jafnmikill? Mun aldrei fást nægjan-
legt hjúkrunarfólk til starfa? Eg held
að svo þurfi ekki að vera. Meinið er
:það, að við erum hætt að líta á heil-
jbrigðisþjónustu raunsæjum augum.
Við höfum ekki hugmynd uin, hve
mikið hinar einstöku aðgerðir eða
þjónusta kostar. Okkur hættir til að
líta á heilbrigðisþjónustuna sem
einhver sjálfsögð réttindi, rétt eins og
hreint loft (sem þó alls ekki er sjálf-
sagt), og eins og allir vita eru sjálf-
sögð gæði ekki metin né verðlögð. í
versta falli er einhverri áætlaðri
upphæð veitt til sjúkrahúsa á fjár-
lögum, í besta falli er dagsdvöl á
sjúkrahúsi seld á ákveðnu verði, sem
þó er miðað við þjónustu gærdags-
ins, án tillits til þess, hvað gert hefur
verið. Svo dæmi sé tekið frá öðru
sviði í atvinnulífinu. Hvaða skipa-
smíðastöð mundi taka skip í slipp
fyrir ákveðin daggjöld án tillits til
þess hver viðgerðin væri? Hvað þá
heldur að miða daggjöldin við meðal-
viðgerðarkostnað síðasta árs.
Upphafið að bættum rekstri
sjúkrahúsa er að hætta miðstýrðum
ríkisrekstri. Óski ríkið að reka
sjúkrahús, skulu þau vera sjálfseign-
arstofnanir með óháðri stjórn sem
ekki er æviráðin. Leggja ber áherslu
á að landshlutasamtök, bæjarfélög
og líknarfélög sjái sem mest um
sjúkrahúsarekstur og gera þeim þetta
kleift með því að heimila tekjustofna
og koma á fót lánasjóðum sem lána
til sjúkrahúsbygginga.
Ríkið á að hætta að greiða 85%
byggingarkostnaðar sjúkrahúsa. Það
myndi stuðla að auknu raunsæi I
byggingaframkvæmdum.
Líta þarf á sjúkrahús sem fyrirtæki
sem eiga að skila hagnaði og undir
hagnaðinum á framtíðarþróun þeirra
meðal annars að vera komin. Hann á
að fjármagna bættan tækjakost og
standa undir betri þjónustu. Svo
þetta megi verða, þurfa sjúkrahúsin
að gera verðskrá yfir þjónustu sína.
Innheimta svo raunkostnað að
sjúkradvöl lokinni.
Nú er það svo, að allir íslendingar
eru skyldutryggðir og kæmi þvi í hlut
Tryggingastofnunar ríkisins að
ákveða hve mikla þjónustu hún gæti
keypt. E.t.v. treystir hún sér ekki til
að greiða dýrar aðgerðir að fullu.
Hægt væri að leysa þann vanda á
margan hátt. T.d. með því að hækka
tryggingaiðgjöld, eða að einstakling-
ar greiddu mismuninn sjálfir með eða
án hjálpar frjálsra trygginga. Hugs-
anlegt er að sjúkrahús, sem legðu
metnað sinn í að veita slíka þjónustu,
mundu nota hagnað af öðrum að-
gerðum til að lækka verð hinna dýru.
Loks gæti farið svo að um svo
mikinn kostnað væri að ræða, að við
hreinlega hefðum ekki efni á að veita
okkur hann. Þá er bara að viður-
kenna það strax áður en hafist er
handa, en ekki barma sér eftir á eins
ognúer gert.
Auk þess sem að ofan er talið, þá
er samkeppni milli sjúkrastofnana
holl og kemur sjúklingum til góða í
bættri þjónustu eins og á sér stað I
dag. Yrði rekstri sjúkrahúsa breytt á
þennan hátt, kæmu einnig fram
kostir frjálsrar verðmyndunar.
Starfsfólk sjúkrahúsa ætti, eftir
því sem mögulegt er, að ráða eftir af-
kastaaukandi kerfi, svipuðu þvi sem
sérfræðingar Landakotsspítala og St.
Jósefsspítala í Hafnarfirði starfa
eftir. Þ.e.a.s. taki tíu manna starfs-
hópur að sér að sinna verkefnum sem
talin hafa verið fimmtán manna verk,
þá fá þeir fimmtán manna laun fyrir.
Sé hópurinn tuttugu manns fá þeir
líka fimmtán manna laun. Slíkt fyrir-
komulag er nokkuð öruggur varnagli
gegn ofvexti í kerfinu og veitir að
minni reynslu töluvert meiri vinnu-
gleði en fastlaunakerfí.
í Iok viðtalsins við aðstoðarráð-
herrann kemur fram, að hann telur
sérfræðingaþjónustu utan spítala
óheyrilega kostnaðarsama. Til bóta
sér hann það helst, að miðstýra sér-
fræðingunum lika og senda alla inn á
sjúkrahús að vinna þar á göngudeild-
um. Hræddur er ég um, að sjúklingar
sem lent hafa í göngudeildakerfi
Breta eða Svia muni biðja Guð að
foriáta manninum þetta hjal. Þar
sem þekking á þessum málum sýnist
engin, verð ég að byrja á að fara
nokkrum orðum um almenna læknis-
þjónustu utan sjúkrahúsa Reykja-
vikursvæðisins.
Um langa hríð hefur verið skortur
á heimilislæknum á þessu svæði. Þess
vegna hefur fólk orðið að leita
læknishjálpar hjá sérfræðingum í
meira mæli en ella. Nú fer heimilis-
læknum fjölgandi á ný og eftirspurn
eftir sérfræðiþjónustu minnkandi.
Má gera ráð fyrir að hún minnki enn.
Þetta lækkar strax kostnað við sér-
fræðiþjónustu, þótt hann aukist
kannski annars staðar á hinum opin-
beru heilsugæslustöðum í staðinn.
Þegar nægjanlegur fjöldi heimilis-
lækna er fenginn, verður hlutverk
sérfræðinga tvenns konar, annars
vegar að vera heimilislæknum til ráð-
gjafar um sérhæfð vandamál sam-
kvæmt ósk þeirra og hins vegar að
meðhöndla það fólk sem óskar af
einhverjum ástæðum að leita til
þeirra. Réttur hvers manns til að
velja sér lækni er óvefengjanlegur.
í verksviði sérfræðinga felst að
rannsaka fólk og helst lækna það
áður en til sjúkrahúsvistar kemur og
fylgjast með þvi í skamman tima eftir
að sjúkrahúsvist lýkur, þ.e. spara
sjúkrarými. Sé nú kostnaður við sér-
fræðiþjónustu of mikill, kemur
tvennt til. Annars vegar að taxtar séu
of háir, hins vegar að fólk leiti læknis
umfram þarfir.
Taxti fyrir sérfræðilæknishjálp er
tvískiptur. 50% er ætlað sem laun
læknisins, 50% til greiðslu á reksturs-
kostnaði stofu. Af skiljanlegum
ástæðum leitast menn við að halda
kostnaði í lágmarki. Komast sumir
undir 50% markið, aðrir ekki. Á
göngudeild gildir ekki þetta lögmál í
sama mæli.
Taxtasamningur sá, sem nú er not-
aður, rann út 1979, þótt unniðséeftir
honum enn. Sýnir það kannski best
hina alræmdu kröfuhörku lækna í
kjaramálum, að þeir láta við-
semjendur sína þæfa málin í heilt
samningstímabil án þess að þeir láti
til skarar skríða. Þessi taxti er úreltur
og tekur ekki tillit til kostnaðar við
ýmsar rannsóknir og aðgerðir, sem
dýr tæki þarf til. Afleiðingin er sú, að
þessi verk hafa flust inn á sjúkra-
húsin, sem eiga tækin og koma þar
inn sem dulinn póstur í útgjöldum
þeirra. Launahlið taxtans er j afnúrelt
og raunar hlægileg, miðað við aðra
launataxta á tslandi.
Leitar fólk þá of mikið til sérfræð-
inga? Um þetta sýnist sitt hverjum.
Vandamál sem kunna að reynast
smávægileg að athuguðu máli, geta
valdið sjúklingum miklum áhyggjum
og jafnvel streitusjúkdómum, ef ekki
er að gert.
Ég sé raunar ekki nema eina leið til
að ganga úr skugga um þetta atriði.
Láta sjúklinginn sjálfan um það,
hvort honum finnist aðstoð sérfræð-
ingsins peninganna virði. Þetta mætti
framkvæma, t.d. með því að sjúkl-
ingurinn greiddi sjálfur að fullu
þóknun sérfræðingsins. Sjúkrasam-
lag hans myndi síðan endurgreiða
kostnaðinn að tveim fyrstu viðtals-
gjöldum hvers árs frátöldum. Gömlu
reglurnar gætu gilt áfram fyrir ör-
yrkja og ellilífeyrisþega ef þurfa
þætti. Þetta fyrirkomulag myndi
vekja athygli fólks á gæðum og verð-
mæti þeirrar þjónustu sem í té væri
látin og sennilega draga úr ofnotkun
sérfræðinga, ef hún er fyrir hendi.
Opinber skipulagning sérfræði-
þjónustu á göngudeildum leysir eng-
an vanda. Hún dregur úr persónu-
bundini þjónustu og eykur kostnað,
þótt dulinn sé. Því mega allir lands-
menn vera fegnir og fjármálaráðu-
neytið mest, meðan sérfræðingar
krefjast ekki að rikið byggi yfir þá.
Halldór Steinsen
læknir.

Hverju höfum
mefnia?
Q „Líta þarf á sjúkrahús sem fyrirtæki er
eiga aö skila hagnaði og undir
hagnaöinum á framtíðarþróun þeirra meöal
annars að vera komin. Hann á að fjármagna
bættan tækjakost og standa undir betri
þjónustu. Svo þetta megi verða, þurfa sjúkra-
húsin að gera verðskrá yfir þjónustu sína.
Innheimta svo raunkostnað að sjúkradvöl
lokinni.”