Fréttablaðið - 12.12.2009, Blaðsíða 32

32 12. desember 2009 LAUGARDAGUR
J
óhann Ágúst Sigurðs-
son yfirlæknir Þróunar-
stofu heilsugæslunnar rit-
aði grein desemberhefti
Læknablaðsins með titl-
inum „Hugleiðingarnar
varðandi siðferðileg álita-
mál“. Þar koma fram við-
horf um forvarnastarf í læknis-
fræði sem sjaldan heyrast en gefa
tilefni til frekari skoðunar, enda
snertir starfið alla landsmenn.
Í flestum vestrænum ríkj-
um er markvisst skimað fyrir
krabbameini í brjóstum kvenna
og í sumum löndum einnig fyrir
krabbameini í blöðruhálskirtli
hjá körlum. Skimanirnar upp-
lifa margir sem öryggisnet og
telja heilsu sinni betur borgið
með þeim. Jóhann bendir hins
vegar á að það þurfi að endur-
meta skimunaraðferðir og annað
forvarnastarf. Hann er ekki einn
þessarar skoðunar en að und-
anförnu hafa sömu raddir gerst
háværari í löndunum í kringum
okkur. „Það hafa verið að koma út
greinar i virtum tímaritunum um
að nú verði að gera eitthvað rót-
tækt varðandi krabbameinsleit-
ina í brjóstum kvenna og blöðru-
hálskirtlinum. Við erum ekki enn
komin með nógu góðar aðferðir til
að finna þá sem eru í raunveru-
legri hættu.“
Sjúkdómsvaldandi forvarnir?
Einhugur ríkir um margar tegundir
forvarna, svo sem flestar bólusetn-
ingar, og forvarnir í sambandi við
heilsuvernd barna. Annað sem áður
var talið til forvarnastarfs hefur
með tímans rás sýnt sig vera úrelda
læknisfræði og oft byggða á ófull-
nægjandi rökum. Hormónameðferð
gegn tíðahvörfum er dæmi um slíkt.
Fyrir um tíu árum tók yfirgnæfandi
meirihluti kvenna hormón við tíða-
hvörfum samkvæmt læknisráði,
segir Jóhann. „Þarna er klassískt
dæmi þar sem læknisfræðin ætl-
aði sér að bjarga konum frá því að
tapa æskuljómanum, fá beinþynn-
ingu og tryggja þeim betra líf. Búin
var til ímynduð kona sem var notuð
sem söluvara. Svona ættu konur að
vera eftir fimmtugt og fullyrt að
þær myndu missa allan sjarma ef
þær fengju ekki ákveðin hormón.
Af flestum var þetta gert í góðri
trú, en eftir á að hyggja má ætla að
aðalhvatinn hafi verið sá að geta selt
hormónalyfið.“
Mörgum var þó ljóst að það vant-
aði grunnrannsóknir til að sanna
ágæti hormónameðferðarinnar, en
allnokkur andstaða virtist á þeim
tíma vera innan fagstétta og vís-
indaheimsins um að gera slíkar
rannsóknir. Loks tókst konunum
sjálfum að hrinda umfangsmikilli
rannsókn í framkvæmd um gagn-
semi meðferðarinnar. Í dag taka
mun færri konur inn lyf vegna tíða-
hvarfa, enda kom í ljós að hormóna-
meðferðin olli í heild meiri skaða en
gagni. Krabbamein í brjóstum jókst
og hjarta- og æðasjúkdómar líka,
þótt hormónarnir hafi verið vernd-
andi gagnvart öðrum þáttum, svo
sem beinþynningu.
Mörgum fórnað fyrir fáa
Skimun vegna blöðruhálskrabba-
meins er varhugaverð á einkenna-
lausum mönnum að mati Jóhanns.
„Víða um heim var búið að sannfæra
miðaldra karla og fjölmarga í lækna-
stétt um að skimun fyrir krabba-
meini í blöðruhálskirtli með því að
mæla svonefnt PSA-efni í blóði væri
af hinu góða. En menn hafa hins
vegar vitað það í tíu til fimmtán ár
að sennilega gerir sú skimun meiri
skaða en gagn,“ segir Jóhann. Hann
nefnir dæmi úr rannsókn frá 2003:
„Ef um tíu þúsund karlar fimm-
tíu ára og eldri fara í skimun fyrir
blöðruhálskrabba með PSA-mæl-
ingu munu 4.200 þeirra greinast
með krabbameinsfrumur og vænt-
anlega fara í meðferð vegna þess.
Til dæmis með því að blöðruháls-
kirtillinn er tekinn, sem getur vald-
ið þvagleka og getuleysi. Af þessum
hóp munu 150 af þeim sem greindust
með krabbamein í skimuninni deyja
af þessum völdum en einnig aðrir
150 sem fengu neikvæða niðurstöðu
í skimunarprófinu. Niðurstöðurn-
ar eru þær að í miklum meirihluta
tilfella myndi krabbameinið ekki
valda þeim sem hafa það skaða á
lífsleiðinni. Í þessu tilfelli er verið
að meðhöndla allt of stóran hóp og
skaða líf margra þeirra til frambúð-
ar. Til þess að bjarga fáum erum við
að fórna mörgum,“ segir Jóhann.
Skipulögð skimun fyrir blöðru-
hálskrabbameini hefur aldrei verið
tekin upp hér á landi og áhuginn fer
nú minnkandi víðast hvar erlend-
is. Jóhann tekur fram að hér séum
við að tala um einkennalausa en allt
öðru máli gegni um þá sem eru með
einkenni eða vandamál frá þvagfær-
um, enda er þá ekki um skimun að
ræða heldur greiningarferli.
Margt á huldu um krabbamein
Skimun er að mati Jóhanns vand-
meðfarin forvarnaleið, einkum
þegar kemur að krabbameini, þar
sem almennt séð sé ekki nógu
mikið vitað um hegðun krabba-
meinsfrumna. Sumar þeirra hafi
engar skaðlegar afleiðingar, jafn-
vel þó að þær séu illkynja, því lík-
aminn ráði sjálfur við þær. Nýlega
birtust meðal annars álit fræði-
Skapar heilbrigðiskerfið sjúkleika?
Miklar vonir hafa verið bundnar við að hópskimun hjá einkennalausu fólki fyrir sjúkdómum muni bjarga fjölmörgum frá ótíma-
bærum dauða. Nú fer þó þeim fjölgandi innan heilbrigðiskerfisins sem spyrja hvort skimunin valdi í heild meiri skaða en gagni.
Jóhann Ágúst Sigurðsson læknir tilheyrir þeim hópi. Hólmfríður Helga Sigurðardóttir leitaði útskýringa hjá honum.
JÓHANN ÁGÚST SIGURÐSSON Skimun er að mati Jóhanns Ágústs Sigurðssonar, yfirlæknis Þróunarstofu heilsugæslunnar, vandmeðfarin forvarnaleið, einkum þegar kemur að krabbameini, þar sem almennt séð sé ekki
nógu mikið vitað um hegðun krabbameinsfrumna. Sumar þeirra hafi engar skaðlegar afleiðingar, jafnvel þó að þær séu illkynja, því líkaminn ráði sjálfur við þær. FRÉTTABLAÐIÐ/GVA
Jóhann telur forvarnir vegna hjarta- og æðasjúkdóma
líka á nokkrum villigötum, rétt eins og með krabbamein-
ið. „Ef farið væri nákvæmlega eftir skilmerkjum klínískra
leiðbeininga lækna myndu um 90 prósent Norðmanna
falla í þann áhættuhóp að hafa of hátt kólesteról eða of
háan blóðþrýsting og þar með í flokk „sjúkra“. Sam-
kvæmt þeim þyrfti allt þetta fólk að vera undir lækn-
ishendi. Það passar ekki, þar eð Norðmenn og aðrir
Norðurlandabúar eru meðal langlífustu þjóða heims.
Vandamálið er að kerfið síar ekki út þá sem eru í mestri
áhættu, heldur skilgreinir flesta sem sjúka. Læknisfræðin
þarf að endurnýja sína aðferðafræði við að sortera út þá
sem þarfnast mestrar aðstoðar eða eftirlits og þurfa mest
á forvörnunum að halda.“
Í forvarnastarfsemi innan heilbrigðisgeirans eru oft
gríðarlegir fjárhagslegir og faglegir hagsmunir. Það veldur
því að mati Jóhanns að allt of fáir vilji skoða þessi mál
með gagnrýnu hugarfari. Hann setur spurningarmerki við
átaksverkefni á borð við GoRed, en undir því var til að
mynda Landspítalinn baðaður rauðu ljósi í febrúar, til að
minna konur á hjarta- og æðasjúkdóma. „Lýsingin á hús-
inu gaf strax til kynna að þarna væri öflugur styrktaraðili
að baki. Maður verður að spyrja sig hvaðan peningarnir
koma. Margt í þessu átaksverkefni var gott. Þarna voru
konur minntar á að forðast reykingar, hreyfa sig meira,
gæta að mataræðinu og svo framvegis. En þarna kom
líka fram áróður sem var beinlínis villandi. Af hverju segja
GoRed-samtökin að hjartasjúkdómar séu jafnalgengir
hjá körlum og hjá konum? Það á alla vega ekki við hér á
landi nema þú takir aldursbilið til hundrað ára, sem ekk-
ert vit er í. Konur fá hjartasjúkdóma eins og karlar en þeir
koma tíu til fimmtán árum seinna. Það er vafasamt að
segja við konur á aldrinum 40 eða 50 ára að þær eigi að
fara til læknis í áhættumat vegna hjartasjúkdóma. Það
eru um 20 þúsund konur á þessum aldri og það þyrfti
mörg ársverk lækna til að sinna þessum þætti eingöngu.
Mestur hluti forvarna hjá þessum hópi getur verið á
þeirra ábyrgð án íhlutunar heilbrigðiskerfisins.“
VILLANDI UMRÆÐA UM HJARTA- OG ÆÐASJÚKDÓMA KVENNA