Læknablaðið - 15.03.1993, Blaðsíða 42

130
LÆKNABLAÐIÐ
AÐGERÐIR VEGNA HÁRRAR (SUPRALEVATOR)
VÖNTUNAR Á ENDAÞARMI OG BAKRAUF
(ANORECTAL AGENESIU)
Höfundur: Guðmundur Bjarnason, Landspítala.
Til að meta árangur aðgerða og til að bera saman árangur
kviðspangardrátts (abdominoperineal pull-through)
aðgerðar (AP) og afturmiðlægrar sköpulagsaðgerðar á
endaþarmi og bakrauf (posterior sagital anorectoplastik)
aðgerða (PSARP), hefur verið safnað upplýsingum um
alla sjúklinga, sem komið hafa til meðferðar á Landspítala
vegna hárrar vöntunar á endaþarmi og bakrauf á árabilinu
1930-1990.
Fyrstu 40 árin komu aðeins þrír sjúklingar til meðferðar,
en níu sjúklingar eftir 1970. Þannig hafa einungis 12
sjúklingar fundist, sem með vissu voru haldnir þessum
meðfædda galla. Af þeim eru fjórir látnir, en af þeim átta
sem lifa, hafa fjórir undirgengist kviðspangaraðgerð. Einn
þeirra flutti af landi brott skömmu eftir aðgerð og því
ekki með í könnuninni. Þrír hafa undirgengist PSARP
aðgerð og einn gengur enn með colostomiu vegna annarra
flókinna missmíða.
Þannig eru aðeins sex sjúklingar aðgengilegir til
skoðunarinnar. Gerð var endaþarmsþrýstimæling
(anorectal manometria), NMR (segulómun) og
líkamsskoðun á þessum sjúklingum. Þar sem efniviðurinn
er svona fátæklegur verða engar ákveðnar ályktanir
dregnar af þessari skoðun, en þó sýnist manni að árangur
PSARP aðgerðar sé betri en AP aðgerðarinnar með tilliti
til saurheldni, sem auðvitað er það sem mestu skiptir fyrir
sjúklinginn.
STEINBRJÓTUR-ESWL (EXTRACORPOREAL
SHOCKWAVE LITHOTRYPSY) MEÐFERÐ
NÝRNASTEINA
Höfundar: Arsœll Kristjánsson, Robert Swartz, Örebro,
Svíþjóð.
Inngangur: Rúmlega áratugur er liðinn frá því Chaussy
birti fyrstu niðurstöður meðferðar með steinbrjót-ESWL
á sjúklingum með nýmasteina. Aðferðin hefur þróast
og er í dag höfuðaðferð við meðferð flestra steina í
efri þvagfærum. Sífellt fullkomnari tæki hafa komið á
markaðinn, ódýrari í innkaupum og rekstri, en eldri tæki.
I Örebro var þessi aðferð tekin í notkun í aprfl 1988.
Aðferðir, efniviður: Frá því að meðferð hófst í Örebro
hefur verið í notkun Direx tæki Triptor X en einnig
hefur nýr sænskur steinbrjótur, Lithocut, verið prófaður.
Bæði tækin byggja á »spark gap« tækni við framköllun
höggbylgja. Röntgengegnumlýsing í tveimur plönum
er notuð við staðsetningu steina. Við steina >13 mm
í þvermál er »double pigtail stent« lagt upp í nýrað
»push bang« en ef það mistekst er lagt »double pigtail
stent« framhjá steininum áður en ESWL meðferð
hefst. Við steina >3 cm að stærð er gerð »percutan
nephrolithotomy« (PCNL) ein sér eða í tengslum við
ESWL meðferð. Meðferð með Triptor X fer fram í
svæfingu en svæfing er óþörf við meðferð með Lithocut.
Niðurstöður: I dag hafa 610 sjúklingar verið
meðhöndlaðir. Eftir meðferð í Triptor X voru 80%
sjúklinga steinfríir eða höfðu stein <5mm í þvermál á
nýmamynd þremur mánuðum síðar. Árangur er háður
stærð, staðsetningu og samsetningu steina og einnig
líffærafræði nýrnabikara og nýmaskjóðu. Endurmeðferðar
var þörf hjá 12% sjúklinga. Hjá 4% sjúklinga myndaðist
steingat eftir meðferð. Meðallegutíminn á sjúkrahúsi
voru tveir dagar (1-8 dagar) og flestir sjúklingar vom
vinnufærir við útskrift. Árið 1990 var gerð ein opin
aðgerð vegna steins en fyrir daga ESWL vom gerðar um
120 opnar aðgerðir árlega.
Umrœða: ESWL meðferð er árangursrík og ömgg við
flesta steina í efri þvagfæmm. Aukin stærð steina kallar á
hliðaraðgerðir til að auka árangur ESWL meðferðarinnar.
Árangur meðferðar á steinum í þvagleiðumm (ureters)
er ekki eins góður og á steinum í nýmm. Meðferð með
ESWL hefur leitt til spamaðar og hagræðingar borið
saman við eldri aðferðir.
LASERSTEINBRJÓTUR (PULSED DYE LASER)
Höfundar: Arsœll Kristjánsson, Robert Swartz, Örebro,
Svíþjóð.
Inngangur: Meðferð steina í þvagleiðumm (ureteral
stones) hefur gjörbreyst á undanfömum ámm.
Steinbijótur-ESWL og þvagleiðarasjá (ureteroscopy) hafa
að mestu komið í stað opinna aðgerða. Við steinsundmn
gegnum þvagleiðarasjá hefur aðallega verið notast við
rafvatns- (electrohydrolic) eða hljóðbylgju- (ultrasonic)
tækni. Á allra síðustu ámm hefur notkun laser verið
möguleg. I Örebro hefur þessi aðferð verið í notkun síðan
í janúar 1991.
Aðferðir, efniviður: Litarefnislaser (pulsed dye laser)
með bylgjulengd 504 nm (Candela MDL-2000) myndar
orku, sem flyst með röð af örstuttum púlsum (1,2
microsec). Púlsarnir em leiddir í quartz ljósleiðara
(fiber), sem er 320 microns (0,32 mm) í þvermál. í
gegnum litla þvagleiðarasjá er ljósleiðarinn lagður í
snertingu við steininn og sundmn fer fram. Notkun
lítilla þvagleiðarasjáa (miniureteroscope) (7F, 2,3 mm)
hefur gert útvfkkun þvagleiðarans (ureteral orfice)
nánast óþarfa. Árið 1991 meðhöndluðust 109 sjúklingar
með þessari aðferð í Örebro. Staðsetning steina var
eftirfarandi: 69 vom neðst, 23 efst og 14 í miðhluta
þvagleiðaranna auk þriggja steina í nýmm. Innlögn
á sjúkrahús var óþörf hjá 34 sjúklingum og hjá 23
sjúklingum var svæfing óþörf. Stærð steina var á bilinu
3 mm til 20 mm, meðalþvermál 8 mm.
Niðurstaða: Gerð er grein fyrir 101 sjúklingi hér.
Endurmeðferð var gerð í átta tilvikum (þrjár neðst, fimm
efst). Á nýmamynd einum mánuði eftir meðferð sáust
í engu tilfelli merki steina. Meðallegutími á sjúkrahúsi
var 2,7 dagar (1-20 dagar). Þvagleiðarinn (ureteral
orfice) var víkkaður í fjómm tilfellum (3 strictúmr).
Meðalaðgerðartími var 33 mínútur (5-120 mín.). Einn
sjúklingur fékk rifu á þvagleiðara, sem meðhöndlaðist
án inngrips og tveir sjúklingar fengu hita eftir meðferð >
39° C.
Umræða: Meðferð með lasersteinbijót er árangursrík
við steina í þvagleiðurum og endurmeðferð sjaldgæf.
Aðgerðartími er stuttur og meðferðin getur í mörgum
tilfellum farið fram án innlagnar á sjúkrahús. Steinar í
neðsta hluta þvagleiðarans meðhöndlast oft án svæfingar.