Læknablaðið : fylgirit - 01.09.1993, Side 19

LÆKNABLAÐIÐ/FYLGIRIT 24
17
Erindi
/
Agrip erinda á læknaþingi
13.-14 september 1993
MISTÖK OG ÓHAPPATILVIK
Matthías Halldórsson, Anna Björg Aradóttir,
Ólafur Óiafsson. LandlæknisembættiÖ.
Heilbrigðisþjónustan verður sérhæfðari og flóknari með
hveiju ári. Samfara þessu aukast kröfur um samhæfingu
starfsmanna sem vinna að sama marki. Skýrar línur
þurfa að vera um ábyrgð hvers starfsmanns.
Við greiningu á þeim tiltölulega fáu málum, sem hafa
afdrifaríkar afleiðingar í för með sér fyrir sjúklinga,
kemur í ljós, að sjaldnast er um þekkingar- eða
kunnáttuleysi starfsmanna að kenna. Algengara er, að
þessir atburðir starfi af skorti á skýrum reglum og/eða
því, að nákvæmlega sé farið eftir þeim reglum sem hafa
verið settar.
Rakin verða nokkur dæmi til stuðnings þessum
hugleiðingum og fjallað um nauðsyn þess að sá sem
tekur við kvörtunum og stendur fyrir faglegri rannsókn
máls sé jafnframt í aðstöðu til þess að hafa áhrif á
heilbrigðisþjónustuna svo að allir aðilar megi læra af
orðnum atburðum.