Læknablaðið - 15.06.2001, Page 85

' UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 9
María
Heimisdóttir
Netfang:
mariah@decode.is
Faraldsfræði í dag
Sjúklingasamanburðarrannsóknir
Sjúklingasamanburðarrannsóknir (SSR) flokk-
ast undir greinandi faraldsfræði; bornir eru saman
hópar einstaklinga til að prófa tilgátu um samband
áreitis og sjúkdóms. Byrjað er á að skilgreina hóp
sjúklinga með sjúkdóminn (cases). I sumum tilfellum
er í raun ekki um sjúkdóm að ræða heldur einhvers
konar aðra útkomu, svo sem aukaverkun eða hjá-
verkun af meðferð. Til samanburðar er skilgreindur
annar hópur þeirra sem ekki hafa sjúkdóminn eða
útkomuna (controls). Tíðni áreitisins er síðan borin
saman milli þessara tveggja hópa. Ef áreitið er
algengara meðal sjúklinga en í samanburðarhópnum
styður það tilgátuna um að áreitið eigi þátt í tilurð
sjúkdómsins. í SSR er þannig byrjað á að greina á
milli þeirra sem hafa sjúkdóminn og hinna sem hafa
hann ekki, síðan er litið til baka og tíðni áreitis borin
saman meðal þessara hópa. Því teljast SSR til
afturskyggnra (retrospective) rannsókna.
I þessum pistli og næstu fjórum verður fjallað um
sjúklingasamanburðarrannsóknir (SSR, case-control
studies). Grundvöllur SSR er annars vegar skil-
greining og val hópanna sem bera á saman og hins
vegar öflun upplýsinga um áreiti og sjúkdóm. Því er
þessum þáttum helgaður sérstakur sess; rætt verður
um uppbyggingu sjúklinga- og samanburðarhópa í
fyrstu þremur dálkunum, þá um söfnun upplýsinga
og loks um úrvinnslu gagna og túlkun upplýsinga.
Skilgreining og val sjúklinga
Skýr skilgreining sjúkdómsins er ein mikilvægasta
forsenda þess að SSR leiði til gagnlegra niðurstaðna.
Skilgreiningin þarf að vera nákvæm til að tryggja að
sjúklingahópurinn verði eins einsleitur (homo-
geneous) og kostur er. Eftir því sem hópurinn er
einsleitari minnka líkumar á að innan hans leynist í
raun fleiri en einn sjúkdómur (eða útkoma) sem geta
átt fleiri en eina orsök. Slíkt getur truflað niðurstöðu
rannsóknarinnar. Best er að nota fyrirfram skilgreind
skilmerki til að skilgreina sjúkdóminn og þurfa þau að
vera nægilega næm til að eiga við um flesta
sjúklingana, og nægilega sértæk til að þeir sem ekki
hafa sjúkdóminn uppfylli þau almennt ekki. Næmi og
sértæki vega yfirleitt salt og verður að meta í hverju
tilfelli hvort mikilvægara er að bera kennsl á alla
sjúklingana með því að hámarka næmið eða hindra
blöndun sjúklingahópsins með þeim sem ekki hafa
sjúkdóminn með því að leggja áherslu á sértæki
skilmerkjanna.
Þegar ljóst er hvaða skilmerki á að nota er komið
að því að velja sjúklinga til rannsóknar. Þetta má gera
á ýmsa vegu en í öllum tilfellum gildir að þýðið
(hópurinn sem sjúklingamir eru valdir úr) þarf að
vera vel skilgreint og bera skal kennsl á alla einstak-
linga innan þess sem uppfylla skilmerkin. Oft er notað
hentiúrtak (convenience sample) þar sem leitað er
einstaklinga sem uppfylla skilmerkin meðal þeirra
sem legið hafa á sjúkrahúsi eða sótt þjónustu á
tilteknar stofnanir á ákveðnu tímabili. Þessi aðferð er
þægileg að því leyti að oftast er tiltölulega auðvelt að
finna sjúklingana í gögnum þessara stofnana. Hins
vegar er sá galli á gjöf Njarðar að upprunaþýðið
(source population) er ekki vel skilgreint og þeir
þættir er stýra því hvar fólk leitar sér heilbrigðis-
þjónustu stýra óhjákvæmilega einnig hverjir eiga
möguleika á að vera valdir í sjúklingahópinn.
Önnur algeng aðferð er að nýta gagnasöfn
heilbrigðisyfirvalda, svo sem krabbameinsskrár eða
dánarmeinaskrár, og leita sjúklinganna innan þeirra.
Eins og fyrrnefnd aðferð er þessi nálgun oft fljótleg og
þægileg. Ef gagnasöfnin taka til heillar þjóðar, svæðis
eða hóps er mögulegt að finna alla sjúklinga sem
uppfylla skilmerkin, óháð óviðkomandi, og jafnvel
truflandi, þáttum, svo sem hvert þeir leita heil-
brigðisþjónustu.
Þriðja nálgunin er að leita sjúklinga innan
skilgreinds þýðis sem takmarkast ekki af stofnunum
eða gagnasöfnum (population sample). Þessi síðast-
nefnda aðferð er tímafrekari og kostnaðarsamari en
hinar fyrrnefndu en hefur þrjá mikilvæga kosti. I
fyrsta lagi, slíkt val er óháð áhrifum þeirra þátta sem
stýra því hvar þjónustu er leitað. I öðru lagi, á
grundvelli sjúklingahóps sem valinn er á þennan hátt
má lýsa sjúkdómnum eins og hann hagar sér í þýðinu
í heild. f þriðja og síðasta lagi, það að allt þýðið (eða
slembiúrtak af þekktu hlutfalli þýðisins) er lagt til
grundvallar gerir mögulegt að reikna tíðni sjúk-
dómsins meðal þeirra sem hafa orðið fyrir áreitinu og
meðal hinna sem ekki hafa orðið fyrir því.
Almennt gildir að æskilegt er að nota aðeins ný
tilfelli (incident cases) í SSR, en ekki eldri tilfelli
(prevalent cases), þó slíkt geti verið nauðsynlegt til að
ná nægilegum fjölda sjúklinga. Tvær meginástæður
eru fyrir því að forðast notkun eldri tilfella. Sú fyrri er
sú að áreitið getur haft áhrif á horfur eða lifun
sjúklinga, þannig að horfur eða lífslíkur sjúklinga sem
hafa orðið fyrir áreitinu eru aðrar en sjúklinga sem
ekki hafa orðið fyrir því. Síðari ástæðan er sú að oft er
erfiðara að afla góðra upplýsinga um tímasetningu og
umfang áreitis meðal eldri tilfella en nýrra. I sumum
tilfellum geta byrjunareinkenni sjúkdómsins haft
áhrif á atferli sjúklingsins og gert það að verkum að
hann verður meira eða minna fyrir áreitinu en áður.
Þannig verða tengsl áreitis og sjúkdóms óljósari og
túlkun niðurstaðnanna erfiðari en ella.
Læknablaðið 2001/87 585
L