Læknablaðið - 15.07.2002, Blaðsíða 59

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 19
Faraldsfræði í dag
Klínísk faraldsfræði
í síðasta pistli var byrjað að fjalla um sértæki, næmi
og aðgreiningarhæfni rannsókna eða prófa. Þessi
hugtök lýsa getu eða hæfileika prófa til að skilja á
milli einstaklinga sem hafa eða hafa ekki tiltekinn
sjúkdóm. Næmi gefur til kynna líkur á því að próf sé
jákvætt meðal einstaklinga sem vitað er að hafa sjúk-
dóminn. Stundum er því næmi kallað sönn jákvæðni
(true positive rate). Á sama hátt endurspeglar sér-
tæki líkur á því að próf sé neikvætt meðal þeirra sem
þekktir eru að því að hafa ekki sjúkdóminn og er því
stundum nefnt sönn neikvæðni (true negative rate).
Saman segja næmi og sértæki til um aðgreiningar-
hæfni prófa, það er hæfni þeirra til að greina milli
sjúkra og heilbrigðra einstaklinga.
En hvemig vitum við hver er aðgreiningarhæfni,
næmi og sértæki tiltekins prófs? Utreikningur á þess-
um gildum miðast við að raunverulegt sjúkdóms-
ástand einstaklinga sé þekkt og sé notað sem viðmið
(gold-standard). Þama vandast málið talsvert - hver
er viðmiðunin? Hver er besti mælikvarðinn á hið
raunverulega sjúkdómsástand? Þegar ný próf eða
rannsóknaraðferðir koma fram er aðgreiningarhæfni
þeirra yfirleitt miðuð við niðurstöður þeirra eldri að-
ferða sem álitnar voru bestar. Gallinn er hins vegar
sá að aðgreiningarhæfni nýja prófsins byggist þá á
kostum og göllum hins eldra þannig að ef til dæmis
eldra prófið (sem notað er sem viðmið) var mjög
næmt og hafði háa falska jákvæðni (false positive
rate) leiðir það til þess að nýja prófið virðist hafa
lélegt næmi þó að það sé í raun nákvæmara og hafi
betri aðgreiningarhæfni en eldra prófið.
Næmi og sértæki eru þannig mjög háð þeim stöðl-
um eða viðmiðum sem litið er til við skilgreiningu
þeirra. Hins vegar eru næmi og sértæki óháð algengi
sjúkdóms (prevalence) í þýðinu og lýsa því getu
prófs til að greina milli sjúkra og heilbrigðra án tillits
til þess hve algengur sjúkdómurinn er. Aðrir eigin-
leikar þýðisins geta þó skipt máli við mat á aðgrein-
ingarhæfni prófa. Næmi og sértæki prófs geta verið
háð stigi sjúkdómsins sem það á að greina eða jafnvel
því hvort aðrir sjúkdómar eru til staðar eða hvort
sjúklingur er á ákveðnum lyfjum. Þættir sem snúa að
ferlinu við rannsókn sjúklinga geta einnig haft áhrif
með því að leiða til kerfisbundinnar skekkju við mat
á næmi og sértæki. Ef neikvæð niðurstaða ákveðins
prófs leiðir til þess að rannsókn er hætt er auðvitað
líklegra að sjúkdómurinn sem verið var að leita að
greinist ekki, að minnsta kosti ekki fyrr en síðar. Þar
með virðist prófið hafa lægra næmi. Ef jákvæð niður-
staða leiðir á hinn bóginn til þess að rannsókn er
haldið áfram og fleiri próf gerð er sjúkdómurinn lík-
legri til að greinast og þar með virðist sem um næm-
ara próf sé að ræða. Af öllum þessum sökum er vara-
samt að túlka upplýsingar um næmi og sértæki prófa
á almennan hátt, þær verður að skoða í ljósi aðstæðna
hverju sinni.
Sértæki og næmi lýsa líkum á jákvæðri eða nei-
kvæðri rannsóknarniðurstöðu miðað við þekkt sjúk-
dómsástand og eru því fyrst og fremst gagnlegar til að
ákveða hvort framkvæma eigi ákveðið próf. Þegar
niðurstaða prófsins liggur fyrir eru upplýsingar um
sértæki og næmi ekki lengur sérlega gagnlegar heldur
viljum við nú vita líkur á að sjúklingurinn hafi í raun
sjúkdóminn í Ijósi jákvæðrar eða neikvæðrar niður-
stöðu. Með öðrum orðum, við viljum vita forspárgildi
(predictive value, clinical efficiency) niðurstöðunnar
eða líkur á sjúkdómi í ljósi tiltekinnar niðurstöðu
(posterior eða post-test probability). Jákvætt forspár-
gildi (positive predictive value) eru líkur á sjúkdómi
meðal sjúklinga með jákvæða niðurstöðu en neikvætt
forspárgildi (negative predictive value) eru líkur á
sjúkdómi meðal þeirra sem fengu neikvæða niður-
stöðu.
Forspárgildi prófs er háð næmi og sértæki. Al-
mennt gildir að hátt næmi hefur í för með sér hátt
neikvætt forspárgildi en háu sértæki fylgir hátt já-
kvætt forspárgildi. Auk næmis og sértækis er forspár-
gildi háð algengi sjúkdóms í þýðinu og alla jafna hef-
ur algengi meiri áhrif á forspárgildi en næmi og sér-
tæki. Algengið endurspeglar líkur á að einstaklingur
valinn af handahófi hafi sjúkdóminn hvað sem niður-
stöðu prófsins líður. Algengi er því stundum kallað
„pretest probability“ eða „prior probability". Vegna
sterkra áhrifa algengis á forspárgildi ber að túlka það
í ljósi algengis í því þýði sem við á hverju sinni. Ef um
er að ræða mjög sjaldgæfan sjúkdóm eru jákvæðar
prófniðurstöður líklegar til að vera rangar, jafnvel þó
prófið sé mjög sértækt. Eftir því sem algengi lækkar
hlýtur því jákvætt forspárgildi einnig að lækka. Ef
sjúkdómurinn er hins vegar mjög algengur eru nei-
kvæðar niðurstöður þeim mun líklegri til að vera
rangar, jafnvel þó prófið sé mjög næmt. Þannig lækk-
ar neikvætt forspárgildi eftir því sem algengi hækkar.
María
Heimisdóttir
mariah@decode.is
Læknablaðið 2002/88 595