Læknablaðið - 15.09.2009, Blaðsíða 22

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
Mynd 1. Hlutfall sjúklinga
semfóru í enduraögerö
eftir hjartaaðgerð á íslandi
2000-2005, eftir því
hversu langur tími leið frá
upphaflegu aðgerðitmi að
enduraðgerð. Upplýsingar
vantaði um sex sjúklinga
og eru þeir ekki teknir með í
útreikninga. Allsfóru 87%
sjúklinganna í enduraðgerð
innan 12 klukkustunda.
teknir í aðgerð eftir 24 klukkustundir. Hafði þeim
þá blætt 2707 ml að meðaltali.
Heildartíðni fylgikvilla var 73,8%, það er 76
sjúklingar af 103 fengu einhver konar fylgikvilla
en 27 (26,2%) enga fylgikvilla aðra en enduraðgerð
og blóðgjöf tengda henni. Algengustu fylgikvillar
voru gáttaflökt eða gáttatif hjá 60 sjúklingum og í
liðlega fjórðungi tilfella þurfti að tappa af fleiðru-
vökva. Aðrir fylgikvillar, þar á meðal sýking í
bringubeinsskurði (11,7%), voru fátíðari (tafla VI).
Heildarlegutími var 14 dagar (miðgildi, bil 6-85),
þar af tveir dagar (bil 1-38) á gjörgæslu. Ári frá
aðgerð voru 82 sjúklingar eða 79,6% á lífi.
Alls létust 16 sjúklingar innan 30 daga frá
enduraðgerð, sem jafngildir 15,5% skurðdauða,
þar af voru sex sem létust á fyrstu tveimur
sólarhringunum eftir enduraðgerðina. í töflu VII
eru nánari upplýsingar um þá 16 sjúklinga sem
létust, 8 karla og 8 konur. Meðalaldur þeirra var
hærri en fyrir þá sem lifðu enduraðgerð (73 vs.
67,9 ár, p=0,016). Helmingur sjúklinganna sem
lést hafði gengist undir kransæðahjáveituaðgerð
og þrjár þessara aðgerða voru bráðaaðgerðir.
EuroSCORE sjúklinganna sem létust var að
meðaltali 9,9 sem er marktækt hærra en þeirra
Tafla VI. Fylgikvillar eftir enduraðgerð vegna blæðingar í kjölfar hjartaaðgerðar á Islandi
2000-2005. Sjúklingar geta haft fleiri en einn fylgikvilla samtimis (gefinn er upp fjöldi
sjúklinga og % f sviga).
Gáttaflökt/gáttatif 60 (58,3)
Fleiðruvökvi sem krafðist aftöppunar 25 (24,3)
Hjartadrep 24 (23,3)
Þvagfærasýking 11 (10,7)
Lungnabólga 9 (8,7)
Bringubeinslos 7 (6,8)
Blóðþurrð í heila 4 (3,9)
Líffærabilun/ARDS* 3 (2,9)
Sýking í bringubeinsskurði** 12(11,7)
Skurðsýking eftir bláæðatöku í ganglim*** 3 (5,0)
*ARDS = Acute respiratory distress syndrome, ** þar af 1 tilfelli af miðmætissýkingu við sýkingar sem greindust á meðan sjúklingar voru inniliggjandi á sjúkrahúsi. *** eingöngu er miðað
sem lifðu enduraðgerðina eða 5,4 (p<0,0001).
Blæðing fyrstu 24 tímana eftir upprunalegu
aðgerðina var einnig marktækt hærri en fyrir þá
sem lifðu aðgerðina, eða 5920 ml samanborið við
3703 ml (p=0,013). Sama á við um fjölda eininga
af rauðkornaþykkni sem gefnar voru (34,4 vs.13,5
ein, p=0,003).
Umræða
Þessi rannsókn sýnir að tíðni enduraðgerða vegna
blæðingar er með hærra móti hér á landi, eða 8%.
I erlendum rannsóknum er hlutfall enduraðgerða
oftast á bilinu 2-6% (tafla VIII). Skýringin á hárri
tíðni hér á landi er ekki þekkt, til dæmis virðast
EuroSCORE og áhættuþættir sjúklinganna vera
sambærileg við aðrar rannsóknir.8' 10 I sumum
erlendu rannsóknanna voru ekki teknar með
allar hjartaaðgerðir. Við rannsökuðum hins vegar
allar opnar hjartaaðgerðir hjá heilli þjóð á sex ára
tímabili, bæði val- og bráðaaðgerðir, og verður
það að teljast styrkur rannsóknarinar.
Tæplega þriðjungur sjúklinga tók acetýlsalicýl-
sýru fram að aðgerð. Engu að síður er hlutfallið
lægra en í fjölda rannsókna þar sem tíðni
endurblæðinga er lægri.8- 16 Hér á landi hefur
tíðkast að stöðva gjöf lyfsins 5-7 dögum fyrir
hjartaaðgerð, sé því við komið. Víða erlendis er
acetýlsalicýlsýra gefin fram að aðgerð og sem
fyrst eftir aðgerð, enda slíkt talið minnka líkur
á hjartadrepi.17 Áhrif acetýlsalicýlsýru á magn
blæðingar í kransæðahjáveituaðgerðum hafa verið
umdeild,18 en nýlegar rannsóknir virðast þó
benda til þess að áhrifin séu minni en áður var
talið.19-21 Til dæmis sást í rannsókn Bybee og félaga
vægt aukin blæðing í brjóstholskerum sjúklinga
sem tóku acetýlsalicýlsýru en tíðni blóðgjafa og
enduraðgerða var hins vegar sambærileg.20 Öðru
máli gegnir um klópídógrel, en áhrif þess á magn
blæðingar eru óumdeild.22 Er því reynt að stöðva
notkun lyfsins að minnsta kosti 7-10 dögum fyrir
aðgerð. Aðeins 8% sjúklinga fengu klópídógrel á
síðustu fimm dögunum fyrir aðgerð og klópídógrel
skýrir því varla háa tíðni enduraðgerða. I þessum
tilfellum var oftast um bráðaaðgerð að ræða og því
ekki unnt að stöðva notkun lyfsins fyrir aðgerðina.
Sama átti við um rúmlega þriðjimg sjúklinga sem
voru á háskammta léttheparíni fram að aðgerð.
Flestir þessara sjúklinga voru með hvikula
hjartaöng eða kransæðastíflu og því ábending
fyrir blóðþynnandi meðferð fram að aðgerð.23
Fræðilega geta mismrmandi ábendingar haft
áhrif á tíðni enduraðgerða, samanber rann-
sóknimar sem sýndar eru í töflu VII. Ábend-
ingar enduraðgerða eru þó yfirleitt skýrar og
frekar spurning um hvenær en ekki hvort þessir
570 LÆKNAblaðið 2009/95