Læknablaðið - 15.09.2009, Page 24

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
14 dagar. Þetta er fjórum dögum lengri legu-
tími en hjá sjúklingum sem gengust undir
kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala.27 Langur
legutími eykur kostnað verulega en hver legu-
dagur á gjörgæsludeild (desember 2008) kostar í
kringum 234.000 kr. og rúmlega 50.000 kr. á legu-
deild samkvæmt kostnaðarkerfi Landspítalans.
Auknar blóðgjafir kosta einnig mikið fé, til dæmis
kostar eining af rauðkornaþykkni í kringum 11.000
kr. og sett af blóðflögum um það bil 60.000.28
Ekki lágu fyrir upplýsingar í þessari rannsókn
um hversu oft orsök blæðingar fannst við
enduraðgerð, enda rannsóknin afturskyggn og
upplýsingar í aðgerðarlýsingum ekki nægjanlega
nákvæmar hvað þetta atriði varðar. I öðrum
rannsóknum hefur verið sýnt fram á að hjá allt
að þriðjungi sjúklinga finnst ekki skýring á
blæðingunni við enduraðgerð og er hún þá oftast
rakin til truflunar á storkukerfi sjúklingsins.
Aður en kemur að enduraðgerð hefur oftast
verið reynd lyfjameðferð með storkuhvetjandi
lyfjum og blóðhlutum, til dæmis blóðvatni,
blóðflögum, tranexamsýru (Cyklokapron®) og
desmopressíni (Octostim®). Áður var einnig notast
við aprótínín (Trasylol®) en lyfið var tekið af skrá
snemma árs 2008 vegna fylgikvilla sem taldir
voru tengjast gjöf þess, aðallega nýrnabilunar
og heilablóðfalls.29 Virkjaður storkuþáttur Vlla
(Novoseven®) er annað lyf sem á síðustu árum
er farið að nota við alvarlegum blæðingum í
hjartaaðgerðum og var fyrstu 10 tilfellunum
lýst í Læknablaðinu á síðasta ári.30 Lyfið er afar
dýrt og fylgikvillar þess ekki fullrannsakaðir
við þessar ábendingar, enda lyfið fyrst og fremst
notað í meðferð meðfæddra blæðingarsjúkdóma
en ekki við blæðingar í eða eftir skurðaðgerðir.
I okkar sjúklingahópi var aðeins einn sem fékk
Novoseven® í upphaflegu aðgerðinni.
Lífshorfur sjúklinga sem fara í enduraðgerð
eru marktækt síðri en þeirra sem ekki þurfa í slíka
aðgerð.6'10 Þannig létust rúmlega 15% sjúklinga í
þessari rannsókn á fyrsta mánuði eftir aðgerð. í
erlendum rannsóknum er þessi tala oftast á bilinu
9,5-12,9%.6’M0 Okkar tölur eru svokallaðar hráar
lífshorfur sem er tiltölulega grófur mælikvarði
á lífshorfur. Fyrirhugað er að rannsaka betur
dánarorsakir þessara sjúklinga, skoða lengra
tímabil og áætla lífshorfur með aðferð Kaplan-
Meier. Annar veikleiki við þessa rannsókn er að
viðmiðunarhópur er ekki til staðar. Við höfum því
ekki getað skilgreint nákvæmlega áhættuþætti
fyrir enduraðgerðum en slíkt er mikilvægt til
þess að draga megi úr blæðingum og fækka
enduraðgerðum. Á næstu misserum er stefnt
að því að bæta við sjúklingum í rannsóknina og
jafnframt viðmiðunarhópi sem gerir kleift að
rannsaka áhættuþætti með aðhvarfsgreiningu
(logistic regression).
Að öllu samanlögðu virðist blæðing eftir hjarta-
aðgerðir stærra vandamál hér á landi en annars
staðar og 8% sjúklinga þurfa að fara í enduraðgerð
vegna þeirra. Legutími þessara sjúklinga er
langur, þeir þurfa miklar blóðgjafir og sjötti hver
sjúklingur deyr vegna blæðingarinnar. Blæðingin
skerðir því ekki aðeins lífshorfur þessara sjúklinga
heldur eykst kostnaður verulega. Því er til mikils
að vinna að finna leiðir til að minnka blæðingu og
um leið fækka enduraðgerðum.
Þakkir
Þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofu-
stjóri á skurðdeild Landspítala fyrir aðstoð
við öflun sjúkraskráa, Martin Ingi Sigurðsson
læknanemi fyrir aðstoð við tölfræðiúrvinnslu og
Húnbogi Þorsteinsson læknanemi fyrir yfirlestur
og þarfar ábendingar.
Heimildir
1. Amórsson Þ, Torfason B, Ólafsson G, Alfreðsson H,
Jóhannsson KB, Guðbjartsson T. Hjartaskurðlækningar á
íslandi í 20 ár. Læknablaðið 2007; 93: 320 [abstract].
2. Shroyer ALW, Coombs LP, Peterson ED, et al. The society of
thoracic surgeons: 30-day operative mortality and morbidity
risk models. Ann Thorac Surg 2003; 75:1856-64.
3. Durham S Ji, Gold JP. Late Complications of Cardiac Surgery.
In: Cohn L, ed. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill;
New York 2008: 535-48.
4. Woodman RC, Harker LA. Bleeding complications associated
with cardiopulmonary bypass. Blood 1990; 76:1 680-97.
5. Levi M, Cromheecke ME, de Jonge E, et al. Pharmacological
strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery:
a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999;
354:1940-7.
6. Hall TS, Brevetti GR, Skoultchi AJ, Sines JC, Gregory P,
Spotnitz AJ. Re-exploration for hemorrhage following open
heart surgery differentiation on the causes of bleeding and
the impact on patient outcomes. Ann Thorac Cardiovasc
Surg 2001; 7: 352-7.
7. Unsworth-White MJ, Herriot A, Valencia O, et al.
Restemotomy for Bleeding After Cardiac Operation: A
Marker for Increased Morbidity and Mortality. Ann Thorac
Surg 1995; 59: 664-7.
8. Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, Cox JL, Rosenbloom
M. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse
outcomes after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg
1996; 111:1037-44.
9. Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, Pullan DM, Desmond
MJ. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass
surgery: Risk factors, outcomes, and the effect of time delay.
Ann Thorac Surg 2004; 78: 527-34.
10. Choong CK, Gerrard C, Goldsmith KA, Dunningham H,
Vuylsteke A. Delayed re-exploration for bleeding after
coronary artery bypass surgery results in adverse outcomes.
Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 834-8.
11. Dacey LJ, Munoz JJ, Baribeau YR, et al. Reexploration for
hemorrhage following coronary artery bypass grafting -
Incidence and risk factors. Arch Surg 1998; 133: 442-6.
12. Wolfe R, Bolsin S, Colson M, Stow P. Monitoring the rate of
re-exploration for excessive bleeding after cardiac surgery in
adults. Qual Saf Health Care 2007; 16:192-6.
13. Steingrímsson S, Gottfreðsson M, Kristinsson KG,
Guðbjartsson T. Deep stemal wound infections following
open heart surgery in Iceland. A population-based study.
Scand Cardiovasc J 2008; 42: 208-13.
572 LÆKNAblaðið 2009/95