Læknablaðið - 15.09.2009, Síða 33

Viðauki
Spurningalisti ICS
FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
Margar konur finna stundum fyrir þvagleka. Með þessum spumingum viljum við kanna hversu
mikil áhrif þvaglekinn hefur á líf þitt. Vinsamlegast svaraðu spumingunum með tilliti til þess
hvemig þér leið síðustu fjórar vikur.
1. Hversu oft fannst þú fyrir þvagleka? - Miðaðu við síðustu fjórar vikur. (Merktu íeititt reit.)
□ Aldrei
□ Einu sinni í viku eða sjaldnar
□ Tvisvar til þrisvar sinnum í viku
□ U.þ.b. daglcga
□ Nokkrum sinnum á dag
□ Stöðugt
2. Við hvaða aðstæður fannst þú fyrir þvagleka? - Miðaðu við síðustu fjórar vikur. (Vinsamlega
merktu við allt sem viö á.)
□ Aldrei - finnur ekki fyrir þvagleka
□ Áður en þú kemst á salemið
□ Þegar þú hnerrar eða hóstar
□ Þegar þú sefur
□ Þegar þú stundar líkamsrækt/ við líkamlega þjálfun
□ Þegar þú hefur haft þvaglát og ert búin að klæða þig
□ Án sýnilegrar ástæðu
€ Alltaf
3. Við viljum fá mat þitt á magni þvaglekans. Hversu mikill eða lítill er þvaglekinn venjulega
(hvort sem þú notar vöm eða ekki)? - Miðaðu við síðustu fjórar vikur. (Merktu t eitttt reit.)
□ Enginn
□ Lítið magn
□ Miðlungsmagn
□ Mikið magn
4. Á heildina litið, hversu mikil eða lítil áhrif hefur þvaglekinn á daglegt líf þitt? -Miðaðu við
síðustu fjórar vikur. (Vittsamlega merktu í reit á bilinu 0 (engin áltrif) og 10 (mjög mikil áhrif).)
0 123456789 10
Engin áhrif □□□□□□□□□□□ Mjög mikil áhrif
5. Á heildina litið, hvernig myndir þú meta lífsgæði þín síðustu fjórar vikur?
Vinsamlega merktu í reit á bilinu 0 (verstu lífsgæði) og 10 (bestu lífsgæði).
1 23456789 10
Verstu lífsgæði □□□□□□□□□□ Bestu lífsgæði
Ef þú hefur ekki fundið fyrir þvagleka s.l. fjórar vikur svaraðu þá næst spumingu nr. lOa. Hinar
svari spumingu 6a og áfram.
Stundum reyna konur að verja sig gegn þvagleka með því að nota dömubindi, innlegg, pappír
eða aðra vöm.
6a. Hefur þú notað einhverja vöm síðustu fjórar vikur? (Merktu t einn reit.)
□ Aldrei Svaraðu næst spumingu 7
□ Stundum
□ Oftast
□ Alltaf
6b. Hvers konar vöm notaðir þú? (Merktu við það sent við á.)
□ Salemispappír eða klút
□ Innlegg: lítil og þunn dömubindi
□ Dömubindi eða bindi fyrir þvagleka
□ Annað => tilgreindu hvað var notað_____________
6c. Hversu oft skiptir þú um vöm? (Merktu við eintt reit.)
□ Sjaldnar en daglega
□ Einu sinni á dag
□ 2-3 sinnum á dag
□ 4-5 sinnum á dag
□ 6 sinnum á dag eða oftar
6d. Hver er mánaðarlegur kostnaður af vörum vegna þvagleka fyrir þig?
Svan _______kr. á mánuði (u.þ.b.)
7. Hversu mikill var mesti þvagleki sem þú hefur upplifað síðustu fjórar vikur? (Merktu við
eittn reit.)
□ Enginn
□ Lítið magn
□ Miðlungs magn
□ Mikið magn.
8. Hversu mikil eða lítil áhrif hefur þvagleki haft á félagslíf þitt síðustu fjórar vikur?
Vinsatnlega merktu t reit á bilinu 0 (engin áhrif) og 10 (tnjög tttikil áhrif).
123456789 10
Engin áhrif □□□□□□□□□ □ Mjög mikil áhrif
9. Hversu mikil eða lítil áhrif hefur þvagleki haft á kynlíf þitt síðustu fjórar vikur?
(Vinsamlega merktu t reit á bilittu 0 (ettgin áltrif) og 10 (mjög mikil áhrif).
123456789 10
Engin áhrif □□□ □□□□□□ □ Mjög mikil áhrif
□ Hef ekki stundað kynlíf á síðustu fjórum vikum.
lOa. Hefur þú einhvem tíma hlotið einhvers konar meðferð vegna þvaglekans?
□ Já
□ Nei
lOb. (Ef já í spumingu lOa) Hvers konar meðferð hlaust þú vegna þvaglekans? (Merktu við
það settt við á.)
□ Grindarbotnsæfingar hjá sjúkraþjálfara
□ Raförvun hjá sjúkraþjálfara
□ Skurðaðgerð
□ Lyfjameðferð, hvaða lyf?________________
□ Önnur meðferð, hvaða?___________________
lOc. (Ef já í spumingu lOa) Hvaða áhrif hafði meðferðin á lausn vandans? (Merktu t eitttt reit.)
□ Mjög góð áhrif - finn ekki lengur fyrir þvagleka
□ Frekar góð áhrif - finn minna fyrir þvagleka
□ Engin áhrif
□ Frekar slæm áhrif - finn heldur meira fyrir þvagleka
□ Mjög slæm áhrif - finn mun meira fyrir þvagleka
LÆKNAblaðið 2009/95 581