Læknablaðið - 15.09.2009, Síða 53

Hvað er í gangi?
U M R Æ Ð U R
0 G
Ó P í
F R É T T I R
A T A - L Y F
Undirritaður hefur á undanförnum árum fylgst
með þróun notkunar á ópíötum á Islandi. Það er
ekkert launungarmál að læknar hafa haft mjög
svo skiptar skoðanir á notkun sterkra verkjalyfja
(ópíata) við þrálátum verkjum sem ekki stafa af
illkynja sjúkdómi (chronic nonmalignant pain).
Undirritaður hefur allt frá „uppvaxtarárunum"
í Gautaborg haft þá einörðu afstöðu að sterk
verkjalyf eigi ekki heima í meðferð við þrálátum
verkjum í stoðkerfi sem er það vandamál sem ég
hef unnið við undanfarin 20-30 ár. Afstaða mín
MagnÚS Olason mótaðist snemma enda sá ég í starfinu hversu
lækmr, Reykjalundi gagnslítil þessi lyf reyndust til lengri tíma. Rétt
er að taka skýrt fram að mér hefur að sjálfsögðu
verið ljóst að sterk verkjalyf eru oft nauðsynleg við
magnuso@reykjalundur.is bráðum sársauka og í glímunni við verki í illkynja
sjúkdómum.
Það er engin tilviljun að áherslan við nálgun
þrálátra stoðkerfisverkja hefur á undanförnum
áratugum færst frá að vera læknisfræðileg og
líffræðileg að líffræðilegri-sál-félagslegri nálgun
(Bio-psycho-social model). Astæðan er sú að
þrálátum verkjum (það er verkjum sem vara
lengur en í þrjá mánuði) fylgja fljótlega sálræn og
félagsleg vandamál. Það er því ekki nóg að hafa
fókusinn einvörðungu á líkamlegum einkennum
þegar kemur að meðferðinni. Þegar ég yfirgaf
Svíþjóð um miðjan níunda áratug liðinnar aldar
var farið að tala um atferlisfræðilega nálgun við
þrálátum verkjum (cognitive approach to chronic
pain). Skömmu síðar komu Aron Beck o.fl. með
hugræna atferlismeðferð, fyrst við þunglyndi og
kvíða en fljótlega var einnig farið að beita henni
við þrálátum verkjum. Þessi nálgun hefur verið
notuð á Reykjalundi í meira en 10 ár, meðal annars
við þrálátum verkjum.
Um 1990 fór af stað í Bandaríkjunum bylgja sem
síðan hefur riðið yfir allan hinn vestræna heim og
ísland hefur flotið með. Þetta byrjaði allt með lítilli
rannsókn þar sem tveir Bandaríkjamenn sýndu
fram á að í hópi 38 sjúklinga með stoðkerfisverki
væru hverfandi líkur á fíkn þótt morfín væri
notað sem verkjalyf.1 Þar með varð fjandinn laus.
Austur ópíata var hafinn. Fíkn er og hefur aldrei
verið mikið vandamál hjá fólki með þráláta verki
sem taka ópíöt (eins og gjarna er bent á). Hver er
þá vandinn? Jú, hann er sá að sjúklingarnir verða
líkamlega háðir efnunum. Ópíötin hætta smám
saman að virka þrátt fyrir stighækkandi skammta
vegna þolmyndunar. Verst er að langvarandi
notkun ópíata getur valdið auknu næmi fyrir
verkjaáreiti og valdið auknum verkjum (opioid-
induced hyperalgesia).23 Þetta leiðir því til þess að
sjúklingarnir sitja úppi með tvö vandamál (í besta
falli) í stað eins áður, verkirnir eru óbreyttir eða
meiri og þeir eru líkamlega háðir lyfi sem er hætt
að hjálpa.
í þessum greinarstúf ætla ég ekki að rökstyðja
að ráði framangreinda skoðun mína (og margra
annarra) á ofnotkun ópíata við þrálátum
stoðkerfisverkjum. Nóg er um ítarefni sem styður
þetta álit mitt.4-5 Hefur þar meðal annars verið
bent á að fólki með stoðkerfisverki séu gefnir háir
skammtar af ópíötum án þess að verkir minnki
marktækt, hvað þá að starfshæfni batni. Sumir
þeirra sem áður studdu þessa notkun ópíata
hafa síðar varað við henni eða beðið menn um að
fara varlega og bent á að enn skorti rannsóknir
sem styðja langtímanotkun ópíata hjá þessum
sjúklingahóp, líkt og Eija Kalso, verðandi forseti
alþjóða verkjafræðafélagsins (IASP).6
Nú er það svo að menn hafa (meðal annars
í Bandaríkjunum) áttað sig á að trúlega hafi
menn farið óvarlega á undanfömum árum
og verkjafræðafélög hafa keppst við að setja
leiðbeiningar um notkun ópíata við þrálátum
stoðkerfisverkjum.7 Menn eru sammála um flest
(á pappírnum), svo sem að aðeins einn læknir
eigi að sjá um sjúkling á ópíötum. Einnig þarf
sjúklingurinn að uppfylla ýmis skilyrði til að vera
gjaldgengur í svona meðferð, til dæmis að hafa
góðar (stöðugar) sál-félagslegar aðstæður. Farið
er fram á upplýst samþykki sjúklings varðandi
meðferðina.8 Hversu margir sjúklingar með þráláta
stoðkerfisverki svo mánuðum og oft árum skiptir
búa við slíkar aðstæður, spyr ég. Um 70-80% þeirra
sem koma til okkar á verkjasvið Reykjalundar
eru óvinnufær. Um 60-70% eiga við kvíða og
depurð að stríða auk atferlisvandamála sem eru
verkjatengd (meðal annars hörmungarhyggju).
Þetta er ungt fólk, meira en 50% undir 30 ára
aldri. Við leysum ekki sál-félagsleg, hvað þá
atferlisfræðileg vandamál með ópíötum. Við
gerum það ekki heldur með einhliða notkun
þunglyndis- og róandi lyfja, en það er efni í aðra
umfjöllun. Norska læknafélagið hefur lagt línur
um verkjameðferð. Þar er mælt með að nota ekki
sterk verkjalyf (ópíöt) hjá fólki með þráláta verki
og góðar lífslíkur nema í undantekningartilfellum,
sem síðan eru tíunduð í löngu máli og jafnframt
gert að skilyrði að endurhæfing hafi verið reynd
áður en til slíkrar notkunar komi.9
LÆKNAblaðið 2009/95 601