Læknablaðið - 15.12.2009, Page 16

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
Mynd 2. Lífshorfur
sjúklinga á stígum 1-
IIIA (efra grafl og lllB
og IV (neðra grafl eftir
lungnabrottnámsaðgerð
við lungnakrabbameini
(NSCLC) á íslandi
1988-2007. Munurinn á
horfum hópanna reyndist
marktækur með log-rank
prófi (p=0,0097).
landi. Á síðari hluta rannsóknartímabilsins fjölgaði
miðmætisspeglunum og voru þær framkvæmdar í
35,7% tilfella síðustu fimm árin.
Til að bæta stigun er einnig mikilvægt að
stiga miðmætiseitla í sjálfri lungnabrottnáms-
aðgerðinni, en við lestur aðgerðarlýsinga virðist
sem stundum hafi vantað upp á þennan hluta
stigunarinnar. Sýnt hefur verið fram á að slík
sýnataka er fljótleg og eykur óverulega hættu á
fylgikvillum.20 Nákvæmari stigun er mikilvæg,
ekki síst til að leggja mat á horfur og ákveða um
frekari meðferð eftir aðgerð.21
Fleiri þættir en stigun geta skýrt lélegar
langtímalífshorfur í þessari rannsókn. Rannsóknin
nær tvo áratugi aftur í tímann og áherslur í
meðferð hafa breyst töluvert á þessum tíma, til
dæmis var krabbameinslyfjameðferð fyrir aðgerð
(neoadjuvant) sjaldanbeitt á rannsóknartímabilinu,
eða í aðeins sex tilfellum. Nýlega hefur verið
sýnt fram á að slík meðferð getur bætt lífshorfur
ákveðinna sjúklinga á stigi IIIA og svokallaðra T4
sjúklinga á stigi IIIB.22-23 Krabbameinslyfjameðferð
eftir aðgerð (adjuvant) var einnig sjaldan notuð,
eða í 15,6% tilfella. í dag er slíkri meðferð beitt hér
á landi sem viðbótarmeðferð hjá sjúklingum á stigi
IB, II, og IIIA, enda hefur verið sýnt fram á bættan
langtímaárangur við slíka meðferð.24,25
Annað atriði sem gæti skipt máli er hátt hlutfall
sjúklinga með krabbameinsvöxt í skurðbrúnum,
eða 17%. í slíkum tilvikum tekur krabbameinið
sig oft upp og voru því margir þessara sjúklinga
meðhöndlaðir með geislum eftir aðgerðina.
Árangur slíkrar geislameðferðar er umdeildur
og er hún talin geta aukið tíðni fylgikvilla, þar á
meðal berkjufleiðrufistla.26 Mikilvægt er að komast
fyrir krabbameinið í upphaflegu skurðaðgerðinni,
til dæmis er hægt að fjarlægja hluta gollurhúss og
var það gert í nokkrum tilfellum.
Á tímabilinu frá 2004 til 2007 sást marktæk
aukning í fjölda lungnabrottnámaðgerða, án þess
að á því sé augljós skýring. Hlutfall sjúklinga með
krabbamein í lungum sem fóru í lungnabrottnám
var 3,7% fyrir allt tímabilið en 5,4% síðustu
fjögur árin. Sennilega hafa því ábendingar um
lungnabrottnám breyst og fleiri sjúklingar verið
teknir í aðgerð en áður. Á síðasta tímabilinu
voru til dæmis teknir í aðgerð nokkrir sjúklingar
sem fengið höfðu viðbótarmeðferð fyrir aðgerð
(sjá áður) og þess freistað að minnka æxli sem
í upphafi voru talin óskurðtæk, oftast vegna
ífarandi vaxtar í miðmæti (stig T4N0M0). Ekki er
ósennilegt að slíkum tilfellum eigi eftir að fjölga
í framtíðinni. Engu að síður er viðbótarmeðferð
fyrir aðgerð á stigi IIIA á rannsóknarstigi, ekki síst
hjá sjúklingum sem þurfa lungnabrottnám.4,27
Skammtímaárangur lungnabrottnámsaðgerða
á árunum 1988-2007 var góður hér á landi og tíðni
alvarlegra fylgikvilla lág. Langtímalífshorfur voru
hins vegar lakari en í sambærilegum rannsóknum
og aðeins einn af hverjum fimm sjúklingum
á lífi fimm árum eftir aðgerð. Ófullnægjandi
stigun sjúklinga fyrir skurðaðgerð er nærtækasta
skýringin enda var tæpur þriðjungur sjúklinga á
stigi IIIB eða IV við stigun eftir aðgerð. Ljóst er
að bæta þarf stigun þessara sjúklinga hér á landi
með því að fjölga miðmætisspeglunum og með
staðlaðri notkun myndgreiningarrannsókna og
nýrri stigunarrannsókna.
Þakkir
Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofustjóri og
Ingibjörg Sigmundsdóttir læknaritari fá þakkir
fyrir hjálp við öflun sjúkraskráa, einnig Heiðar
Ingvi Eyjólfsson, Gunnar Stefánsson og sérstak-
lega Sveinn Friðrik Gunnlaugsson, hjá Tölfræði-
miðstöð Háskóla íslands fyrir aðstoð við
tölfræðiúrvinnslu. Einnig fá Njáll V. Smárason
og Ármann Jónsson læknanemar þakkir fyrir
yfirlestur og góðar ábendingar.
Heimildir
1. www.krabbameinsskra.is
2. www.hagstofa.is
3. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the
patient with lung cancer: Symptoms, signs, laboratory tests,
and paraneoplastic syndromes - ACCP evidenced-based
clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132:
149S-60S.
4. Guðbjartsson T, Gyllstedt E, Pikwer A, Jönsson P. Early
surgical results after pneumonectomy for non-small cell lung
cancer are not affected by preoperative radiotherapy and
chemotherapy. Ann Thorac Surg 2008; 86: 376-82.
5. Mountain CF. Revisions in the Intemational System for
Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111:1710-17.
6. Joo JB, DeBord JR, Montgomery CE, et al. Perioperative
factors as predictors of operative mortality and morbidity in
pneumonectomy. Am Surg 2001; 67: 318-21.
7. Wahi R, McMurtrey MJ, Decaro LF, et al. Determinants of
perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy.
Ann Thorac Surg 1989; 48: 33-7.
828 LÆKNAblaðið 2009/95