Læknablaðið - 15.12.2009, Blaðsíða 32

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI MÁNAÐARINS
Svar við tilfelli mánaðarins
Case of the month: A
red eye that resisted
conventional treatment
Gunnlaugsdottir E,
Hilmarsdottir I, Olafsdottir E.
PakkirfærTómas
Guðbjartsson fyrir
yfirlestur og ábendingar.
Hér er um hornhimnubólgu (keratitis) að ræða
og hvítu blettirnir á homhimnunni kallast íferðir
(infiltrates) og innihalda hvít blóðkorn sem eru teikn um
virka bólgu. Homhimnubólga verður langoftast vegna
sýkinga; bakteríu- og veirusýkingar eru algengastar, en
amöbusýkingar sjást einnig.1 í þessu tilfelli var sýkingin
af völdum Acanthamoeba sp. Þetta eru amöbur sem eru
um 45 pm að stærð á hreyfanlegu fætlufrumuformi
(trophozoite) og um 10-25 pm að stærð á þolhjúpsformi
(cyst). Acanthamoeba spp. finnast meðal annars í
andrúmslofti, jarðvegi, ryki og vatni, og mótefni gegn
þeim finnast í öndunarvegum flestra einstaklinga!
Þolhjúpurinn er harðgert form sem verndar amöbuna
fyrir sýklalyfjum og sótthreinsiefnum, og gerir henni
kleift að liggja í dvala þegar aðstæður verða óhagstæðar.
Bæði formin finnast í sýktri homhimnu þar sem amaban
brýtur niður stoðvef og veldur krónískri bólgu,2 eins og
sást vel í þessu tilfelli.
Helstu áhættuþættir hornhimnusýkingar af völdum
Acanthamoeba spp. eru tengdir notkun augnlinsa og
oftar en ekki ófullnægjandi hreinlæti við handfjötlun
þeirra og langvarandi notkun, til dæmis að nóttu
til. Óhreint og mengað vatn er einnig vel þekktur
áhættuþáttur! Samkvæmt erlendum rannsóknum veld-
ur amaban innan við 5% af hornhimnusýkingum en
85-88% þessara tilfella eru tengd notkun augnlinsa. Hjá
10-23% þessara sjúklinga er einnig til staðar bakteríu
eða herpes simplex veirusýking í hornhimnunni.2 Þegar
sjúkdómurinn er ekki tengdur notkun augnlinsa er
yfirleitt saga um áverka á augað þar sem jarðvegur eða
mengað vatn hefur borist í augað.2'4
Einkenni hornhimnusýkingar lýsa sér oftast með
ljósfælni, verk í auga og tárarennsli. í þessu tilfelli var
aðallega um að ræða verk en sjúklingurinn kvartaði
einnig um roða og bólgu í auganu. Athyglisvert er að
verkir með þessum sýkingum eru oft mun meiri en
klínísk mynd gefur til kynna. Greining getur verið erfið
og tefst oft um margar vikur eða jafnvel mánuði. I þessu
tilfelli tafðist rétt greining um fjórar vikur en mikil-
vægt er að hafa amöbuna í huga þegar hornhimnu-
sýking finnst í einstaklingi sem notar augnlinsur.
Oftast vaknar grunur um amöbusýkingu við
rauflampaskoðun á hornhimnu og smásjáskoðun á
hornhimnuskafi. Greiningin er síðan staðfest með vefja-
meinafræðirannsókn eða ræktun í lausn sem inni-
heldur Escherichia coli og er dreypt á næringarlausan
agar.5 í tilfellinu sem hér er lýst ræktaðist Acanthamoeba
sp. úr vefjaskafi sem var rannsakað á sýklafræðideild
Landspítala. Á fyrsta mánuði sýkingar sjást oft litlar
hvítar íferðir í hornhimnu eins og greinilegt var í þessu
tilfelli. íferðirnar sjást einnig meðfram taugum í stoðvef
hornhimnunnar (perineural infiltrates) og skýrist af því
að amöburnar raða sér meðfram taugunum. Ef sýkingin
er ekki meðhöndluð stækka bólgublettirnir og renna
saman í hring,2 eins og sést vel á mynd 2.
Meðferð hornhimnusýkingar af völdum Acanthamo-
eba sp. felst í lyfjameðferð sem miðar að því að drepa
fætlufrumuna og brjóta niður þolhjúp hennar. Ekki eru
skráð sérstök lyf við þessari sýkingu en tvö lyf hafa
reynst best í klínískum rannsóknum, annars vegar
bígúaníð 0,02% (polyhexamethylene biguanide) og klór-
hexidín 0,02%.2 Mælt er með því að nota annað þessara
lyfja í formi augndropa í sýkta augað á klukkustundar
fresti fyrstu þrjá dagana, en þá er talið að þolhjúpur
amöbunnar sé viðkvæmastur fyrir lyfjunum. Með þessu
lyfi er yfirleitt gefið diamidine (til dæmis propamidine
isethionate 0,1%, Brolene®,) sem eykur gegndræpi
frumuhimnunnar. Flest þessi lyf eru mjög ertandi fyrir
ysta lag hornhimnunnar og er því mælt með að minnka
skammta eftir nokkurra daga meðferð. Algengt er að
amöbusýkingar í hornhimnu séu meðhöndlaðar í rúm-
lega sex mánuði eða þar til augað hefur verið bólgulaust
í samtals fjórar vikur.2 Þegar bakteríu- eða veirusýking
er einnig til staðar er mikilvægt að nota ekki steradropa
í sýkta augað.
Horfur ráðast af því hversu svæsin sýkingin var í
upphafi og hvort mikil töf hafi orðið á réttri greiningu.6 í
breskri könnun voru rannsökuð 349 tilfelli og höfðu
tveir af hverjum þremur fulla sjón við lok meðferðar.
Þriðji hver sjúklingur hlaut skerðingu á sjón sem
nemur 6/9-6/12 og 6% höfðu verri sjón en 6/18.2 Sjón
sjúklings okkar var við upphaf meðferðar verri en 6/18.
Hann svaraði vel augndropameðferð og eftir átta vikna
meðhöndlun með augndropum var sjónin komin upp
í 6/9.
Ekki eru til rannsóknir á tíðni hornhimnusýkinga
af völdum Acanthamoeba spp. hér á landi. Okkur er þó
kunnugt um að minnsta kosti fjögur önnur tilfelli af
Landspítala, en í þeim tifellum dróst rétt greining á lang-
inn og þurfti að fjarlægja auga hjá tveimur sjúkling-
anna.
Brýnt er að læknar séu vakandi fyrir lúmskum ein-
kennum homhimnusýkingar, einkum hjá þeim sem
nota augnlinsur, og í vafatilfellum er rétt að leita ráða
hjá augnlækni. Einnig er mikilvægt að brýna fyrir þeim
sem nota augnlinsur að viðhafa gott hreinlæti og varast
notkun þeirra að nóttu til.
1. Kanski JJ. Disorders of the comea and sclera. In: Clinical
ophthalmology, a systematic approach. 4th ed. Oxford:
Butterworth and Heinemann, 2000: 94-151.
2. Dart JKG, Saw VPJ, Kilvinton S. Acanthamoeba keratitis:
diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;
148: 487-99.
3. Kilvington S, Gray T, Dart J, et al. Acanthamoeba keratitis:
the role of domestic tap water contamination in the United
Kingdom. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:165-9.
4. Johnston SP, Sriram R, Qvarnstrom Y, et al. Resistance of
Acanthamoeba cysts to disinfection in multiple contact lens
solutions. J Clin Microbiol 2009; 47: 2040-5.
5. Alsam S, Jeong SR, Sissons J, et al. Escherichia coli interactions
with Acanthamoeba: a symbiosis with environmental and
clinical implications. J Med Microbiol 2006; 55: 689-94.
6. Claerhout I, Goegebuer A, Van Den BC, et al. Delay in
diagnosis and outcome of acanthamoeba keratitis. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242: 648-53.
844 LÆKNAblaðið 2009/95