Læknablaðið - 15.09.2012, Blaðsíða 15

RANNSÓKN
Tafla IV. Samanburðurá alvarlegum og minniháttar fylgikvillum hjá sjúklingum sem
gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala 2002-2006, með aðstoð
hjarta- og lungnavéldar eða á sláandi hjarta.
Allir n = 720 SH-hópur n = 207 HLV- hópur n = 513 p-giidi
Alvarlegir fylgikvillar 118(16) 33 (16) 85(17) 0,44
Heilablóðfall 16(2) 5(2) 11 (2) 0,79
Miðmætissýking/ bringubeinssýking 6(1) 1 (0,5) 5(1) 0,84
Nýrnaskaði þar sem þörf er á skilun 12(2) 3(1) 9(2) 0,97
Hjartadrep í eða eftir aðgerð 95 13) 23 (11) 72 (14) 0,35
Fjöllíffærabilun 23(3) 5(2) 18(4) 0,60
Bringubeinslos 19(3) 3(1) 16(3) 0,31
Minniháttar fylgikvillar 391 (54) 100(48) 291 (58) 0,05
Gáttatif/gáttaflökt 294 (41) 80 (39) 214(42) 0,50
Húðsýking (á fæti eða brjóstholsskurði) 65(9) 16(9) 49 (10) 0,53
Lungnabólga 45(6) 10(5) 35 (7) 0,41
Þvagfærasýking 27(4) 12(6) 15(3) 0,11
blæðingu í SH-hópi er ekki augljós. Svipuðum niðurstöðum hefur
verið lýst áður, en flestar rannsóknir hafa þó sýnt minni blæðingu
eftir aðgerðir á SH.11-23 í SH-hópi var hlutfall bráðaaðgerða (sjúk-
lingar skornir upp innan 24 klst.) hærra en í HLV-hópi (5% á
móti 2%) en þessir sjúklingar voru nær undantekningarlaust á
blóðflöguletjandi eða blóðþynnandi meðferð. Hluti sjúklinga
í HLV-hópi fékk aprótínín (Trasylol*) í aðgerð sem gæti hafa
minnkað blæðingu í þeim hópi, enda þótt áhrif þess séu umdeild
og lyfið hafi nú verið tekið af markaði. Hugsanleg skýring er að
blóðþynning sjúklinga eftir aðgerðir á SH hafi verið of mikil, en á
Landspítala fengu þessir sjúklingar auk acetýlsalicýlsýru (75 mg
daglega, ævilangt), 500 ml dextran-lausn í æð (Rheomacrodex®)
í þrjá daga eftir aðgerð, lágskammta léttheparín tvisvar á dag
í viku og klópídógrel (Plavix®) (75mg x 1 daglega í mánuð eftir
aðgerð). Til samanburðar var sjúklingum í HLV-hópi aðeins
gefin acetýlsalicýlsýra og léttheparín en hvorki dextran-lausn né
klópídógrel. Loks má nefna að hluti af þeim vökva sem tæmist í
brjóstholskera eftir aðgerðir á SH er skolvökvi vegna blóðsparandi
sogs (Cellsaver®). Þetta sog er alltaf notað í aðgerðum á SH hér
á landi en hefur ekki verið notað í aðgerðum með HLV. Þessi
skolvökvi er þó að hámarki 150 ml og þótt þetta magn sé dregið
frá er samt næstum 150 ml munur á blæðingu í hópnum, sem er
marktækur munur.
Fjöldi hjartaaðgerða á íslandi hefur aukist jafnt og þétt frá því
fyrsta aðgerðin var gerð fyrir rúmum aldarfjórðungi, og í dag
hafa hátt í 6000 aðgerðir verið gerðar hér á landi. Fjöldi krans-
æðahjáveituaðgerða hélst nokkuð jafn á rannsóknartímabilinu, eða
í kringum 144 aðgerðir á ári (49/100.000 íbúa á ári). Líkt og á flestum
hinna Norðurlandanna eru kransæðahjáveituaðgerðir í kringum
þrír fjórðu hlutar opinna hjartaaðgerða1 en í Svíþjóð er hlutfallið
aðeins lægra, eða um 63%. Árið 2006 voru gerðar 44 aðgerðir á
hverja 100.000 íbúa í Svíþjóð en þar hefur aðgerðum fækkað síðast-
liðin ár, úr 63 aðgerðum á 100.000 íbúa árið 2002.15 Er þessi þróun
fyrst og fremst rakin til aukinnar tíðni kransæðavíkkana og ísetn-
ingar kransæðastoðneta. Hvorki urðu marktækar breytingar á
fjölda hjartaþræðinga né fjölda kransæðahjáveituaðgerða á íslandi
á rannsóknartímabilinu.
Aðgerðir á SH eru algengar á íslandi (29%) miðað við nágranna-
löndin, til samanburðar voru þær aðeins 2,5% kransæðahjáveitu-
aðgerða í Svíþjóð árið 2006.15 Hlutfall þessara aðgerða getur þó
verið mjög breytilegt eftir stofnunum innan sama lands. í gagna-
grunni brjóstholsskurðlækna f Bandarfkjunum (STS-database, The
Society of Thoracic Surgeons) var hlutfallið aðeins 25,4% árið 2009
samanborið við 36,6% árið 2007.24
Samtals var 23 aðgerðanna (11%) á SH breytt yfir í hefðbundna
aðgerð með HLV, oftast vegna blóðþrýstingsvandamála eða
erfiðleika við að komast að kransæðum á undirvegg hjartans.
Erlendis er þetta hlutfall oft á bilinu 5-15% enda þótt lægra hlutfalli
(3,7% ) hafi verið lýst.10-25 í upphafi rannsóknartímabilsins, á árinu
2002, höfðu aðgerðir á SH verið framkvæmdar um þriggja ára skeið
á Landspítala og þeir skurðlæknar sem framkvæmdu aðgerðirnar
því komnir með töluverða reynslu í að framkvæma þær. Aðgerðir
á SH þykja tæknilega flóknari og Iengri tíma tekur að ná tökum á
þeim en hefðbundinni kransæðahjáveituaðgerð.6 Því kemur ekki
á óvart að aðgerðir á SH taki lengri tíma, en í okkar rannsókn
munaði 25 mínútum og er það í samræmi við stærri rannsóknir.6
Legutími á gjörgæslu var einn sólarhringur (miðgildi) og
ekki munur á hópum. Hins vegar munaði einum sólarhring
á heildarlegutíma, SH hópi í vil, sennilega vegna lægri tfðni
minniháttar fylgikvilla. Sjúkrahúsdvöl er frekar löng á íslandi10,
en erlendis eru sjúklingar oft sendir á sjúkrahótel eða á önnur
sjúkrahús eftir útskrift. Engu að síður er ljóst að mikilvægt er að
stytta legutíma eftir þessar aðgerðir, enda kostar meðallegudagur
á Landspítala um 104.000 kr. (desember 2011).
Sterkustu sjálfstæðu forspárþættir langti'malifunar voru aldur
og EuroSCORE. Sjúkdómasértæk 5 ára lifun var yfir 92% fyrir
báða hópa og er það í samræmi við lifun eftir þessar aðgerðir í
nágrannalöndum okkar.15
Styrkur þessarar rannsóknar er að hún tekur til allra sjúklinga
sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð hjá heilli þjóð á 5
ára tímabili. Aðeins 5 skurðlæknar framkvæmdu aðgerðirnar
og nákvæmar upplýsingar fengust um afdrif allra sjúklinga sem
voru fundnir með leit í tveimur aðskildum skrám. Helsti veikleiki
rannsóknarinnar er að hún er afturskyggn og auk þess óslembuð.
Hún er því ekki hönnuð til að svara því hvort aðgerðir á SH séu
betri en aðgerðir með HLV. Til þess hefði þurft mun fleiri sjúkiinga
sem æskilegt hefði verið að slemba í aðgerð með HLV og á SH.
Þessi rannsókn bendir engu að síður til þess að árangur beggja
aðgerða sé góður hér á landi, hvort sem litið er á snemmkomna
fylgikvilla, skurðdauða eða langtímalifun. Þótt rannsóknin sé ekki
slembuð gerðu tveir skurðlæknar flestar aðgerðanna á SH og hinir
þrír með aðstoð HLV. Hóparnir voru býsna sambærilegir og fjöldi
æðatenginga sá sami, eða 3,5 tengingar að meðaltali. í erlendum
rannsóknum eru kransæðatengingar hins vegar yfirleitt færri hjá
sjúklingum sem gangast undir aðgerð á SH, sem getur skekkt
niðurstöður þeim aðgerðum í vil.10
Þessi rannsókn sýnir að dánartíðni eftir kransæðahjáveitu á
íslandi er lág og tíðni flestra fylgikvilla sambærileg við erlendar
rannsóknir. Þetta á bæði við um aðgerðir á sláandi hjarta og með
aðstoð hjarta- og lungnavélar.
LÆKNAblaöiö 2012/98 455