Læknablaðið - 15.09.2012, Síða 27

RANNSÓKN
Nýleg kostnaðargreining á notkun ígrædds taktnema hjá þeim
sem hafa endurtekin óútskýrð yfirlið eða grun um að yfirlið geti
verið af völdum hjartsláttartruflana styður þessa nálgun.7
í vissum tilfellum hefur verið erfitt að greina milli takttruflana
frá efri og neðri hólfum hjartans með þessari tækni. Sömuleiðis
geta truflanir í línuriti sem og yfirskynjun á T-bylgjum jafnframt
torveldað úrlestur á hjartaritinu. Geymsluminnið er takmarkað
en auðvelt er að tæma það við úrlestur á tækinu og endurnýta.
Ekki líkar öllum sjúklingum jafn vel að hafa tækið undir húð á
bringunni, en þó það sé tiltölulega fyrirferðarlítið getur það verið
áberandi hjá grönnu fólki.
Þessi tækni hefur verið nokkuð rannsökuð erlendis og hefur
ávinningur af notkun tækjanna hjá sjúklingum með óútskýrð
yfirlið verið svipaður og reynsla okkar hérlendis. I einni rannsókn,
þar sem val á sjúklingum sem fengu ígræddan taktnema var
takmarkað við þá sem höfðu undirgengist ítarlegar rannsóknir
vegna óútskýrðs yfirliðs, leiddi notkun hans til ákveðinnar
niðurstöðu í 88% tilfella.8 Samantekt nokkurra rannsókna, með
samtals 247 sjúklingum, sýndi að af þeim sem fengu yfirlið meðan
þeir voru með tækið voru 52% með hægatakt, 11% hraðtakt og 37%
enga takttruflun á meðan á einkennum stóð.9 Nýlega voru birtar
niðurstöður stærstu rannsóknar sem til þessa hefur verið gerð
á notagildi ígrædds taktnema, PICTURE-rannsókninni.10 Þessi
rannsókn tók til yfir 500 sjúklinga í 10 Evrópulöndum og ísrael
en þessir sjúklingar voru með óútskýrð yfirlið og höfðu leitað
til margra sérfræðinga, oftast hjarta- og taugalækna, og farið í
gegnum margar rannsóknir (á bilinu 9-20) áður en til notkunar
á ígræddum taktnema kom. í langflestum tilfellum Ieiddi takt-
neminn til greiningar á orsökum einkenna eða í 78% tilfella. Með
hliðsjón af hve miklum tíma, fjármagni og vinnu hafði verið varið
í rannsóknir áður en ígræddur taktnemi var settur inn, leiddu
rannsakendur hugann að því hvort rétt væri að mæla með því að
nota tækið fyrr í rannsóknarferlinu en nú er gert.
Evrópusamtök hjartalækna gáfu út klínískar leiðbeiningar
fyrir rannsóknir á yfirliði árið 2009 og er í þeim sérstaklega komið
inn á notkun ígræddra taktnema.11 Þar segir að íhuga eigi notkun
ígrædds taktnema hjá þeim sem hafa endurtekin yfirlið án þess
að skýring hafi fengist þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir, sem er
ekki ósvipað og hefur tíðkast hérlendis fram til þessa. Þá er einnig
tekið fram að hjá hópi sjúklinga sem fá yfirlið en eru taldir vera
í hárri áhættu fyrir skyndidauða ætti að íhuga notkun ígrædds
taktnema snemma í rannsóknarferlinu. Til þessa hóps teljast
meðal annars þeir sem fengu yfirlið við áreynslu eða liggjandi,
höfðu hjartsláttaróþægindi við yfirliðið, voru með fjölskyldusögu
um skyndidauða eða verulega óeðlilegt 12 leiðslu hjartalínurit.
Rannsóknir hafa hins vegar sýnt fram á ákveðið misræmi milli
notkunar og ábendinga fyrir notkun á ígræddum taktnema.12
Þrátt fyrir áðurnefndar klínískar leiðbeiningar frá Evrópsku
hjartalæknasamtökunum um notkun á ígræddum taktnema við
rannsóknir á óútskýrðu yfirliði virðist sjaldnar til hans gripið en
ætti að gera. Mögulegar skýringar á þessu voru taldar vera meðal
annars hár kostnaður við ígræddan taktnema og visst umfang við
eftirlit þessara sjúklinga.
Megintakmörkun þessarar könnunar er fáir sjúklingar en
eigi að síður teljum við að hún gefi ákveðna vísbendingu um
gagnsemi notkunar þessara tækja hérlendis þó víðtækari ályktanir
verði tæpast dregnar. Okkar niðurstöður eru þó að mörgu leyti
samhljóða stærri erlendum rannsóknum.
Nýlega hafa ábendingar fyrir ígræddum taktnema verið
víkkaðar.11 Þannig geta þessi tæki verið gagnleg við að fylgjast
með árangri meðferða, til dæmis brennsluaðgerða eða jafnvel
lyfjameðferða, en við höfum nýlega notað ígræddan taktnema
hjá tveimur sjúklingum í þessum tilgangi hérlendis. Einnig hefur
borið á vaxandi notkun þessara tækja hjá sjúklingum með köst sem
gætu verið með flogaveiki en sem ekki hafa svarað Iyfjameðferð
og sömuleiðis hjá sjúklingum með endurtekna dettni!3'14
Það er rétt að taka fram að tækið getur greint takttruflanir
sem ekki valda einkennum hjá sjúklingi. Klíníska þýðingu slíkra
takttruflana verður að meta í hverju tilfelli fyrir sig. Ef um er að
ræða til dæmis hraðtakt með gleiðum QRS-samstæðum eða gáttatif
þarf að taka afstöðu til meðferðar óháð þvf hvort takttruflunin
leiddi til einkenna eða ekki.
í heild sýnir þessi könnun fram á gagnsemi af notkun ígræddra
taktnema hjá sjúklingum með yfirlið sem eru óútskýrð þrátt fyrir
ítarlegar rannsóknir. í framtíðinni mun notkun ígræddra taktnema
undir fleiri klínískum kringumstæðum, svo sem til eftirlits með
meðferð hjartsláttartruflana, trúlega fara vaxandi.
LÆKNAblaðið 2012/98 467