Læknablaðið - 15.09.2012, Síða 32

SJÚKRATILFELLI
Mynd 1-D. BreiSsniösmynd (coronal) afbrjústholi. Loftreiuiur umhverfis barka
(stuttar örvar) sem teygja sig niöurfyrir lijartarönd hægra megin (löng ör).
Hún fékk snemma meðferð við meintu bráðaofnæmi með
sterum í æð og andhistamínum. Við nánari skoðun þreifaðist
vefjamarr (crepitation) yfir andliti, hálsi og vinstra viðbeini. Ekki
var að sjá bólgu í koki, útbrot eða roða á húð. Ekki bar á mæði
eða hæsi sjúklings. Lungnahlustun var hrein. Hjartalínurit var
eðlilegt. Blóðprufur sýndu hækkuð hvít blóðkorn (13.000 x 109/I)
en CRP-gildi eðlilegt. Á tölvusneiðmynd (TS) (myndir 1-A til 1-D)
greindist mikil húðbeðsþemba vinstra megin á andliti og hálsi.
Einnig var loft umhverfis barka og loftmiðmæti.
Sjúklingur var lagður inn á brjóstholsskurðdeild til eftirlits.
Hún fékk sýklalyf í æð (amoxísillín/klavúlansýru) og súrefni
í nef. í legu fann hún fyrir vægum kyngingaróþægindum og
var framkvæmd TS-rannsókn til að útiloka rof á vélinda. Hún
útskrifaðist þremur dögum síðar af spítalanum. Þá höfðu ein-
kenni byrjað að hjaðna. í endurkomu viku frá útskrift var hún ein-
kennalaus að eigin sögn. Klínísk skoðun var eðlileg og röntgen-
mynd af lungum sýndi hvorki loft í mjúkvefjum né í miðmæti.
Seinna tilfelli
Sextíu og eins árs gömul kona með heila- og mænusigg (multiple
sclerosis) gekkst undir viðgerð hjá tannlækni. Um var að ræða
skemmd sem var staðsett við tannhold í 2. jaxli í hægri helmingi
neðri góms. Staðdeyfing var gefin. Eftir borun þegar verið var að
þurrka tannskurðarsvæðið með blæstri varð tannlæknir var við að
hægri kinn sjúklings þrútnaði. Sjúklingi var vísað á bráðamóttöku.
Við komu kvartaði sjúklingur undan þrota og ónotum á umræddu
svæði, en ekki verkjum. Lífsmörk voru innan eðlilegra marka.
Við skoðun var þroti á hægri kinn upp á hægra neðra augnlok,
ásamt marri við þreifingu. Ekki sáust útbrot á húð. Fengin var
TS af höfði sem sýndi ríkulega húðbeðsþembu hægra megin í
andliti, aðallega framan við kinnkjálkaskúta (sinus maxillaris). Loft
sást einnig vinstra megin á hálsi framan við tungubein og upp
neðri kjálkann. Fylgst var með sjúklingi á bráðamóttöku, og gefið
klindamýsin vegna penisillínofnæmis. Sjúklingur útskrifaðist
samdægurs.
Tafla I. Helstu mismunagreiningar skyndilegs þrota á andlitssvæði og aðgreinandi
teikn.
Mismunagreining Algeng teikn og orsakir
Húðbeðsþemba • Vefjamarr við þreifingu
[subcutaneous emphysema) * Ekki hiti' útbrot á húð eða bói9a (koki
• Áverki, ástand eftir skurðaðgerð,
þrýstingsáverki (barotrauma)
Blæðing • Ekki vefjamar við þreifingu
(hematoma)
• Eftir stungu/deyfingu, blóðþynningarlyf
Ofnæmisviðbrögð • j alvarlegum tilvikum eru kerfislæg
einkenni með öndunarerfiðleikum,
lágþrýstingi og útbrotum á húð.
• Staðdeyfilyf, bólgueyðandi verkjalyf, latex
og fleira.
Æðabjúgur • Á svæðum lausgerðs bandvefs (andlit,
varir, munnur, úfur, háls, barkakýli,
(Angioedema) þarmar, kynfæri)
• Oft ósamhverf dreifing
• Oft ættarsaga og tengt lyfjum (ACE-
hemlar, bólgueyðandi verkjalyf,
staðdeyfilyf)
Mjúkvefjasýking • Hiti
• Vefjamarr við þreifingu ef loftmyndandi
bakteríur eru til staðar
Umræða
Húðbeðsþembu í kjölfar tannúrdráttar var fyrst lýst árið 1900 hjá
tónlistarmanni sem blés í lúður skömmu eftir tannúrdrátt.1 Síðan
þá hafa allnokkur tilfelli verið birt og iðulega rakin til notkunar
á tækjum sem blása frá sér lofti undir þrýstingi. Um er að ræða
annars vegar svokallaða túrbínu, sem er Ioftknúið háhraða
handstykki með loft- og vatnskælingu sem beinist afmarkað í átt
að tannbor. Hins vegar svokallað threeway, sem sprautar frá sér
vatni og/eða lofti undir háum þrýstingi til að skola og þurrka til
dæmis tannskurðarsár.
Loft getur borist inn í mjúkvefi ef rof verður á slímhúð munns
við tannúrdrátt, ísetningu tannígræðis, tannholdsaðgerðir, sem
og við venjulegar tannviðgerðir nálægt tannholdi. Þá getur loft
borist í gegnum rótargöng við rótaraðgerð. Loftið ferðast eftir
minnstu mótstöðu milli samhangandi vefjarýma í hálsi. Þrátt
fyrir að einungis sé lítið rof í munnslímhúð til staðar, getur
töluvert magn lofts undir þrýstingi borist í mjúkvefi. Mest er
hættan á húðbeðsþembu við tannúrdrátt á jöxlum í neðri gómi,
einkum aftasta (þriðja) jaxli.2-3 Rætur þriggja öftustu jaxla í
neðri gómi eru í beinum tengslum við undirtungubil (sublingual)
og neðankjálkabil (submandibular), en þaðan getur loft borist í
aftankoksbil (retropharyngeal). Safnist mikið loft í þetta bil getur
slfkt valdið þrýstingi á loftvegi.4,5 Frá aftankoksbili getur loft
borist niður í miðmæti. Þegar loftið berst í miðmæti getur það náð
til fleiðruhols og gollurshúss, og afleiðingarnar orðið loftbrjóst og
Ioftgollurshús.6-7 Útbreiðsla bakteríuflóru úr munnholi getur valdið
mjúkvefjasýkingum í hálsi og miðmætisbólgu (mediastinitis). Þá
hefur verið lýst tilfellum þar sem sjúklingar hlutu banvænt loftrek
eftir innspýtingu lofts og vatns við tannígræðismeðferð í neðri
kjálka8.
Almennt er talin minni hætta á húðbeðsþembu við rótfyllingar9
og minniháttar tannfyllingar (restorative treatment) líkt og í
472 LÆKNAblaðið 2012/98