Læknablaðið - 15.04.2013, Blaðsíða 11

RANNSÓKN
Rof á hjarta eftir gangráðsísetningu
- íslensk tilfellaröð
Ingvar Þ. Sverrisson' læknir, Jón Högnason2læknir, Halla Viðarsdóttir' læknir, Gizur Gottskálksson2læknir, Gunnar Þór Gunnarsson3læknir,
Jón Þór Sverrisson3 læknir, Tómas Guðbjartsson1'4læknir
ÁGRIP
Inngangur: Einn alvarlegasti fylgikvilli við gangráðsísetningu er þegar
gangráðsvír rýfur gat á hjartað sem getur orsakað lífshættulega blæðingu.
Lýst er 5 tilfellum sem greindust hér á landi á fjögurra ára tímabili.
Efniviður og aðferðir: Farið var yfir sjúkraskrár allra sjúklinga sem
greindust með rof á hjarta eftir gangráðsísetningu á Landspítala og
Sjúkrahúsi Akureyrar frá 1. janúar 2007 til 31. desember 2010. Könnuð var
meðferð og afdrif þessara sjúklinga.
Niðurstöður: Alls greindust 5 sjúklingar, þrjár konur og tveir karlar. Með-
alaldur var 71 ár. Brjóstverkur var algengasta einkennið (n=4) en enginn
sjúklinganna hafði einkenni um bráða hjartaþröng. Greining fékkst í öllum
tilfellum með tölvusneiðmynd af brjóstholi eða ómskoðun af hjarta. Ekkert
rof greindist við gangráðsísetningu en fjögur tilfelli greindust innan þriggja
vikna eftir aðgerð. Hjá þremur sjúklinganna var blóð tæmt úr gollurshúsi í
gegnum bringubeinsskurð, saumað yfir gatið og nýjum gangráðsvír komið
fyrir. Hjá hinum tveimur voru gangráðsvírar dregnir án skurðaðgerðar og
vélindaómun notuð til að fylgjast með blæðingu í gollurshús. Einn sjúkling-
anna lést á gjörgæslu vegna lungnabólgu en hinir fjórir lifðu fylgikvillann af
og útskrifuðust af sjúkrahúsi.
Ályktun: Rof á hjarta er hættulegur fylgikvilli sem mikilvægt er að hafa í
huga hjá sjúklingum með brjóstverk eftir gangráðsisetningu.
Inngangur
Efniviður og aðferðir
’Hjarta- og
lungnaskurðdeild,
2hjartadeild Landspítala,
3lyflækningadeild
Sjúkrahúss Akureyrar,
“læknadeild Háskóla íslands
Fyrirspurnir:
Tómas Guðbjartsson
tomasgud@landspitali.is
Greinin barst
22. desember 2012,
samþykkt til birtingar
6. mars 2013.
Engin hagsmunatengsl
gefin upp.
Gangráður er notaður í meðferð takttruflana í hjarta
og eru algengustu ábendingar fyrir ísetningu hans AV-
blokk og sjúkur sínushnútur (sick simis syndromé).' Hér
á landi eru gangráðsaðgerðir aðallega framkvæmdar
á Landspítala (hátt í 300 aðgerðir á ári) en jafnframt á
Sjúkrahúsi Akureyrar (um það bil 10 aðgerðir á ári). Á
síðustu árum hefur gangráðsísetningum fjölgað með
auknum fjölda eldra fólks og víðari ábendingum, en
gangráður bætir bæði líðan þessara sjúklinga og horfur.2
Algengustu fylgikvillar eftir ísetningu gangráðs eru
loftbrjóst (1,4-1,8%), blæðingar (0,5-0,9%) og sýkingar3'6
sem oftast eru grunnar og svara meðferð með sýklalyfj-
um.5'7 Við djúpar sýkingar er meðferð flóknari og getur
þurft að fjarlægja gangráðinn og vírana, sérstaklega ef
talin er hætta á blóðsýkingu og hjartaþelsbólgu.8 Aðrir
þekktir fylgikvillar við gangráðsísetningar eru blóðsegi
í viðbeinsbláæð og los á gangráðsvírum í hjartanu sem
getur valdið lífshættulegum hjartsláttartruflunum.5
Annar hættulegur fylgikvilli er þegar vír orsakar rof á
hjarta en við það getur orðið lífshættuleg blæðing og
hjartaþröng (cardiac tamponadé). Rof greinist stundum
í aðgerð þegar vírum er komið fyrir en algengara er
að það greinist dögum eða jafnvel mánuðum síðar.3'6-
9-11 Helstu einkenni rofs eru brjóstverkur, vökvi í goll-
urshúsi og gangráðstruflanir.10 Sjúklingar geta þó haft
væg einkenni og lýst hefur verið tilfellum þar sem rof
greinist fyrir tilviljun.6-I0-12
A Islandi hefur hjartarof eftir ísetningu gangráðs
ekki verið rannsakað áður. í þessari rannsókn eru
könnuð öll tilfelli sem greindust á fjögurra ára tímabili.
Notaðir voru miðlægir gagnagrunnar á sjúkrahúsum
þar sem þessar aðgerðir eru gerðar.
Rannsóknin byggist á tilfellaröð sem tók til allra sjúk-
linga sem greindust á íslandi með rof á hjarta eftir
gangráðsísetningu á tímabilinu frá 1. janúar 2007 til 31.
desember 2010. Upplýsingar um sjúklinga fengust úr a)
aðgerða- og greiningaskrám Landspítala og Sjúkrahúss
Akureyrar, b) úr gagnagrunni hjarta- og lungnaskurð-
deildar Landspítala og c) gangráðsaðgerðaskrá hjarta-
deildar Landspítala og Sjúkrahúss Akureyrar.
Ur sjúkraskrám voru skráð einkenni sjúklings og
myndrannsóknir sem leiddu til greiningar, fylgikvillar
og legutími í dögum. Skráð var ASA-flokkun (Amer-
ican Society of Anesthesiologists) sem metur heilsufar
og klínískt ástand sjúklings fyrir aðgerð en einnig voru
metin hjartabilunareinkenni með NYHA-flokkun (New
York Heart Association).
Aðgerðirnar voru yfirleitt framkvæmdar í staðdeyf-
ingu á hjartaþræðingardeild eða skurðstofu af hjarta-
lækni og skurðlækni í sameiningu. Gerður var húð-
skurður neðan viðbeins (oftast hægra megin) og
útbúinn vasi fyrir gangráðinn í fitunni undir húðinni.
Næst var einum eða tveimur gangráðsvírum komið
fyrir í hægri slegli og/eða hægri gátt með hjálp gegn-
umlýsingar. Oftast voru vírarnir þræddir í gegnum
hægri viðbeinsbláæð (subclavian veiri) með Seldinger-
tækni, nema þegar komið var fyrir tímabundnum gang-
ráð (temporary pacemaker), en þá var notast við bláæð í
nára og hjartavírinn ekki festur við hjartavöðvann. Við
hefðbundna varanlega gangráðsísetningu voru vír-
arnir hins vegar alltaf festir, annaðhvort með akkeri
(passive fixation leads) eða skrúfu (active fixation leads).
Eftir að búið var að mæla þröskuldsspennu og viðnám
í vírunum voru þeir saumaðir fastir og tengdir við
gangráðinn. Sjúklingar voru síðan vaktaðir yfir nótt í
LÆKNAblaðið 2013/99 183