Læknablaðið - 15.04.2013, Blaðsíða 21

TILFELLARÖÐ MEÐ YFIRLITI
Tölvusneiðmyndarannsókn eftir skuggaefnisgjöf sem gerð er með
tilliti til bláæða (CT venous angiography) er aftur á móti afar næm
rannsókn (talin hafa allt að 95% greiningarnæmi).1516 Þessa rann-
sókn má gera sem hluta af fyrstu uppvinnslu ef grunur vaknar um
stokkasega hjá sjúklingi með heilablóðfallseinkenni. Stuttur rann-
sóknartími er kostur þegar sjúklingur er alvarlega veikur eða ekki
fær um samvinnu.16 Jónandi geislun og skuggaefnisgjöf eru ókostir
við TS og hún er því ekki æskileg sem eftirfylgdarrannsókn.
Segulómrannsókn af heila ásamt MRV (magnetic resonance ve-
nography) án skuggaefnisgjafar í æð er jafnan talin kjörrannsókn
til að fylgja eftir stokkasega.17 Almennt er mælt með eftirfylgd eftir
þrjá til 6 mánuði til að meta enduropnun stokka og bláæða.2'3
Aðrar rannsóknir
Þegar grunur er um stokkasega getur verið hjálplegt að fram-
kvæma mænuholsástungu með þrýstingsmælingu. Um það bil
90% einstaklinga með stokkasega hafa hækkaðan mænuvökva-
þrýsting (tilfelli l).3 Því má álykta að stokkasegi sé ólíklegur ef
mænuvökvaþrýstingur er eðlilegur. Hækkaður mænuvökvaþrýst-
ingur er þó alls ekki sértækur fyrir stokkasega og verður þrýst-
ingsmæling að túlkast í samhengi við klínísk einenni og mynd-
rannsóknir.
Mæling D-dímer (sem er niðurbrotsefni fíbríns) getur verið
gagnleg við greiningu stokkasega á sama hátt og við greiningu
sega í djúpum bláæðum ganglima og blóðreks til lungna. í vand-
aðri framskyggnri rannsókn var styrkur D-dímer hækkaður hjá
34 af 35 sjúklingum með stokkasega. Hann var hækkaður hjá 27 af
308 sjúklingum sem taldir voru vera með stokkasega en reyndust
ekki með sjúkdóminn. Þetta gaf næmi upp á 97,1%, sértækni 91,2%
og neikvætt forspárgiidi 99,6%.18 Svipað næmi og sértækni fengust
í stórri samantektarrannsókn með 1134 einstaklingum.19 Meiri-
hluti þeirra sem höfðu stokkasega en neikvæðan D-dímer höfðu
eingöngu höfuðverk og takmarkaða útbreiðslu segans. Ef sterkur
klínískur grunur er um stokkasega ætti eðlilegur D-dímer ekki að
hindra frekari rannsóknir.
Meðferð
Heparín-meðferð
Flestir eru sammála um að rétt sé að nota heparín sem bráðameð-
ferð við stokkasega.2-3'20 Höfuðmarkmið blóðþynnandi meðferðar
er að stöðva frekari segamyndun og ýta undir upplausn sega.
Þetta er þó aðeins stutt af smáum rannsóknum þar sem borin
hefur verið saman virkni heparíns og lyfleysu. Þessar rannsóknir
sýna fram á gagnsemi heparíns en vegna smæðarinnar hafa þær
ekki ávallt sýnt fram á tölfræðilega marktækni.21'22
Bæði er hægt að notast við heparín-innrennsli í æð (þar sem aPT
tími á að vera að minnsta kosti tvöfaldur að lengd) eða gjöf létt-
heparíns (low molecular weight heparin) (1 mg/kg undir húð tvisvar
á dag). I nokkrum rannsóknum og samantektarrannsókn virtist
léttheparín gagnlegra, ekki síst vegna minni blæðingarhættu.23'25
Auðveldara er að gefa léttheparín. Kostur heparín-innrennslis er
að storkutími verður eðlilegur einni til tveimur klukkustundum
eftir að innrennsli er hætt. Slíkt er mikilvægt ef stórar blæðingar
koma fram eða ef bráðaskurðaðgerð reynist nauðsynleg. Það ræðst
yfirleitt af venju á hverjum stað hvort léttheparín eða heparín-inn-
rennsli er notað.
Heparín-meðferð er haldið áfram þangað til klínískt ástand
sjúklings er orðið stöðugt. Eftir það er blóðþynningu haldið áfram
með warfaríni í töfluformi. Hjá þunguðum konum er warfarín
ekki notað vegna mögulegra skaðlegra áhrifa á fóstrið. Þar er við-
haldsmeðferð haldið áfram með léttheparíni.
Ekki eru til sannreyndar leiðbeiningar um tímalengd með-
höndlunar með blóðþynningu en margir vilja láta sömu reglur
gilda fyrir stokkasega og þær sem gilda fyrir sega í djúpum bláæð-
um ganglima. Ef hann er orsakaður af tilfallandi ytri áhættuþætti,
svo sem sýkingu í afholum nefs, er oft mælt með þriggja mánaða
meðferð en 6-12 mánaða meðferð ef engin skýring finnst. Ráðlagt
er að meðhöndla sjúklinga með stokkasega og veikan áhættuþátt,
eins og prótein C- og S-skort, í 6-12 mánuði. Hið sama gildir um
þá sem eru arfblendnir (heterozygous) fyrir þætti V Leiden eða
hafa prótrombín-stökkbreytingu. Mælt er með lengri meðferð
fyrir sjúklinga með stokkasega og sterkan áhættuþátt eins og an-
titrombín-skort og þá sem eru arfhreinir (homozygous) fyrir þætti
V Leiden eða hafa tvo eða fleiri segahneigðaráhættuþætti. Lang-
tímablóðþynning er ráðlögð hjá þeim sem hafa fengið stokkasega
tvisvar eða oftar af hvaða orsök sem er. Þannig ræðst meðferðar-
lengd af hverju tilfelli fyrir sig.2-3-26
Segaleysandi meðferð
Til eru rannsóknir sem hafa bent til gagnsemi segaleysandi með-
ferðar. Þær hafa þó verið óslembiraðaðar og án samanburðar-
hóps.27'31 í dag er helst mælt með staðbundinni segaleysandi
meðferð fyrir afar veika sjúklinga sem svara ekki meðferð með
heparíni (tilfelli 2).2-3 Samantektarrannsókn benti til gagnsemi
segaleysandi meðferðar undir þeim kringumstæðum.32 Aðeins
13% þeirra sem fengu segaleysandi meðferð létust en 53% þeirra
sem fengu eingöngu heparín-meðferð.1,33 Gefur þetta til kynna að
í alvarlegustu tilfellunum geti segaleysandi meðferð komið að
gagni og að heparín eitt sér sé ekki nægjanlega áhrifaríkt.34 Það á
sérstaklega við þegar mikil hindrun er á fráflæði bláæðablóðs og
til staðar er mikið hækkaður innankúpuþrýstingur og skert með-
vitund. Slíkir sjúklingar eru yfirleitt með sega í mörgum stokkum.
Til viðbótar við segaleysandi meðferð var seginn í mörgum til-
fellum fjarlægður með brottnámi (thrombectomy).35'37 Þó vantar
áþreifanlega stórar slembiraðaðar rannsóknir til að kanna gagn-
semi segaleysandi meðferðar og segabrottnáms við stokkasega.
Krampameðferð
Ef flog verða í bráðaveikindunum (um 40% tilfella) er mikilvægt
að setja inn áhrifaríka krampameðferð sem fyrst því síflog (status
epilepticus) eða endurtekin flog eru ekki óalgeng í kjölfar stokka-
sega og hafa í för með sér verri batahorfur. Hættan á varanlegri
flogaveiki eftir að bráðaveikindin hafa gengið yfir er tiltölulega
lítil (5-10%).‘ Heilavefsblæðing og flog í bráðaveikindum eru
áhættuþættir fyrir flogaveiki.
Meðferð hækkaðs innankúpuþrýstings
Teikn um hækkaðan innankúpuþrýsting eru til staðar í um helm-
ingi tilfella. Vægt hækkaður innankúpuþrýstingur þarfnast ekki
annarrar meðferðar en blóðþynningar sem eykur bláæðafráflæði
og segasundrun og lækkar þannig innankúpuþrýsting. Frekari
meðferð gegn heilabjúg og hækkuðum innankúpuþrýstingi er
stundum nauðsynleg.2 Hefðbundin meðferð er hækkun höfðalags
LÆKNAblaðið 2013/99 193