Læknablaðið - 15.07.2013, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Bakverkir og sýklalyf
Ólafur
Guðlaugsson
Sérfræðingur í lyflækningum
og smitsjúkdómum
Landspítalanum
olafgudl@landspitali. is
I mars síðastliðnum birtist grein í tímarit-
inu European Spine Journal (ESJ) um notkun
á sýklalyfjum við langvarandi bakverkjum
hjá sjúklingum með sértækar breytingar
(Modic gerð 1) á segulómmyndum1. Þessi
grein hlaut mikla umfjöllun í fjölmiðlum.
I sama tölublaði tímaritsins birtist önnur
grein eftir sama hóp þar sem sagt var frá
því að merki um bakteriur hefðu fundist í
sýnum sem tekin voru úr sjúklingum með
brjósklos og hefðu sumir sýnt sömu breyt-
ingar við segulómun2. Þessar greinar voru
kynntar á sérstökum blaðamannafundi í
mars þar sem jafnvel var látið í veðri vaka
að Nóbelsverðlaunin væru innan seilingar.
Ritaðir hafa verið leiðarar í Læknablaðið af
minna tilefni.
Fyrri greinin1 lýsir tvíblindaðri, slemb-
aðri rannsókn sem fjallar um áhrif sýkla-
lyfja hjá sjúklingum með bakverki og
Modic 1 breytingar við segulómskoðun.
Sjúklingar voru fengnir frá tveimur sér-
hæfðum bakgöngudeildum í Danmörku.
Sjúklingahópnum var skipt í tvennt með
slembun; meðferðarhóp og samanburðar-
hóp. Meðferðarhópurinn fékk amoxicillin/
clavulanic sýru í þrjá mánuði. Engin vefj-
asýni eða ræktanir voru teknar. Sjúkling-
arnir voru ekki með merki um langvarandi
sýkingar í blóðrannsóknum, né heldur þró-
aði neinn þeirra alvarlega klíníska sýkingu
við 12 mánaða eftirfylgd. Samanburðarhóp-
urinn fékk lyfleysu. Hóparnir voru metnir
eftir 100 daga og aftur eftir eitt ár. í heild
voru bornir saman 77 sjúklingar í meðferð-
arhópnum og 67 sjúklingar í samanburðar-
hópnum. í meðferðarhópnum fengu 65%
aukaverkanir vegna sýklalyfjanna og fjórir
hættu vegna alvarlegra aukaverkana. Eftir
eitt ár var segulómun endurtekin. Þá voru
92% í meðferðarhópnum og 97% í saman-
burðarhópum ennþá með Modic 1 breyt-
ingar. Svo virðist sem meðferðarhópurinn
hafi almennt verið með umfangsminni
Modic breytingar eftir meðhöndlun, en
ekki voru bornar saman myndir einstakra
sjúklinga fyrir og eftir meðhöndlun. Ekki
reyndist marktækur munur milli fjarvista
frá vinnu milli hópana. Meðferðarhópur-
inn virtist vera við betri líðan samkvæmt
ýmsum verkjakvörðum, þótt hann væri
ennþá með umtalsverð einkenni. Áhuga-
vert er hve lítinn bata samanburðarhópur-
inn fékk á einu ári.
I seinni greininni2, var spurt hvort sýking
í liðþófum í hrygg valdi Modic breytingum.
Rannsakaðir voru sjúklingar á göngudeild
vegna brjóskloss, alls 61 sjúklingur. Þeir
fóru allir í aðgerð vegna brjóskloss þar sem
sýni náðist til ræktunar. Af þeim voru 28
með jákvæða ræktun; flestir með Propioni-
bacterium acnes. Þá var metið hverjir í hópn-
um voru með einhverjar Modic breytingar
(óskilgreint). Reyndist það vera meirihluti
hópsins með jákvæðu ræktanirnar, eða 35
á móti 26. Þrátt fyrir að höfundar tali um
tölfræðilega marktækni milli hópa, var hún
fengin á annan hátt en búast hefði mátt við
miðað við hönnun rannsóknarinnar. Upp-
setning rannsóknarinnar og niðurstöður
hennar gera höfundum í raun ekki kleift
að svara þeirri rannsóknarspurningu sem
þeir settu fram.
Svokallaðar Modic breytingar í segul-
ómun eru í þessum greinum gerðar að
sértækum breytingum fyrir sýkingar.
Fjöldi rannsókna hefur metið þessar Modic
breytingar og almennt ekki getað staðfest
að þær séu sértækar fyrir bakverki, hvað
þá sýkingar3, sérstaklega í ljósi þess að þær
geta horfið án meðferðar4. Þegar stórum
hópum af sjúklingum með slæma bakverki
og staðfestar Modic breytingar hefur verið
fylgt eftir í langan tíma, eru einungis örfáir
sem þróa með sér hefðbundnar klínískar
sýkingar5 og þá ekki með P. acnes. í umræðu
um þessar greinar í British Medical Journal
(BMJ)6er að auki bent á hagsmunaárekstur
sem ekki er gerð grein fyrir í umræddum
greinum* 1'2. Tveir höfunda sitja í stjórn fyr-
irtækis (www.mastmedical.com) sem skráð
var um leið og greinin birtist á heimasíðu
ESJ í rafrænni útgáfu í febrúar. Þetta fyrir-
tæki gerir út á það að kenna læknum að til-
einka sér og verða „MAST certified doctor"
gegn greiðslu. „MAST" stendur fyrir „Mo-
dic Antibiotic Spine Therapy". „MAST"
meðhöndlun virðist á heimasíðunni snúast
um að nýta þessa nýju meðferðarnálgun -
segulómun og sýklalyf - til að meðhöndla
langvarandi bakverki. Þeir læknar sem fá
þessa vottun eru síðan auglýstir þar sér-
staklega. Sjúklingum sem skoða síðuna er
hjálpað að finna „MAST certified" lækna
með aðstoð „Google Maps®".
Það má því segja að höfundarnir séu í
besta falli á hálum ís þegar þeir setja fram
og kynna með pompi og pragt nýja hug-
myndafræði um eðli og orsakir mjóbaks-
verkja, sem gengur gegn niðurstöðum
fjölda rannsókna og viðtekinni þekkingu
á sýkingum í beinum. Engar langtíma-
rannsóknir styðja hugmyndir hópsins,
hvorki um tilvist, tilurð, gang né árangur
þeirrar meðferðar sem haldið er á lofti. Því
má ekki gleyma að langtímameðferð með
sýklalyfjum er ekki og verður aldrei án
aukaverkana fyrir suma sjúklinga og slík
meðferð eykur hættu á þróun ónæmis í
bakteríum. Því er þörf á vel unnum rann-
sóknum til að rannsaka betur þær hæpnu
niðurstöður sem settar eru fram í þessum
greinum. Ut frá þeim gögnum sem fyrir
liggja er alls ekki hægt að mæla með því að
sýklalyf séu notuð til að meðhöndla lang-
varandi bakverki.
1. Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, Manniche C.
Antibiotic treatment in patients with chronic low back
pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes):
a double-blind randomized clinical controlled trial of
efficacy. Eur Spine J 2013;22:697-707.
2. Albert HB, Lambert P, Rollason J, et al. Does nuclear tissue
infected with bacteria following disc herniations lead
to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J
2013;22:690-6.
4. Quattrocchi CC, Alexandre AM, Della Pepa GM, Altavilla
R, Zobel BB. Modic changes: anatomy, pathophysiology
and clinical correlation. Acta Neurochir Suppl 2011;108:49-
53.
3. Kovacs FM, Arana E, Royuela A, et al. Vertebral Endplate
Changes Are Not Associated with Chronic Low Back Pain
among Southem European Subjects: A Case Control Study.
Am J of Neuroradiol 2012;33:1519-24.
5. Ohtori S, Koshi T, Yamashita M, et al. Existence of pyoge-
nic spondylitis in Modic type 1 change without other signs
of infection: 2-year follow-up. Eur Spine J 2010;19:1200-5.
6. McCartney M. Antibiotics for back pain: hope or hype?
BMJ 2013;346:f3122.
Back pain and antibiotics
Ólafur Guðlaugsson
Consultant in internal medicine and infectious diseases at
Landspitali University Hospital
LÆKNAblaöið 2013/99 329