Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2015, Síða 57

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 91. árg. 2015 55
Ritrýnd fræðigrein
SCIENTIFIC PAPER
réttindi) ávísuðu lyfjum og kom í ljós að mest var ávísað á
kvöldin og næturnar þegar aðgangur að læknum var minni.
Á hefðbundnu lyfjatímunum, þ.e. kl. 9 og 14, var nokkuð um
stakar lyfjagjafir án fyrirmæla lækna en þá hefði mátt ætla
að læknar væru til staðar til að skrifa lyfjafyrirmæli. Skýringin
gæti verið tímaleysi, bráð þörf, læknir ekki aðgengilegur
eða lyfjalistar deilda notaðir. Eins og komið hefur fram í
rannsóknum frá öðrum löndum eru helstu rökin fyrir að veita
hjúkrunarfræðingum leyfi til að ávísa lyfjum að tryggja skilvirkan
aðgang að lyfjum án þess að skerða öryggi sjúklinga og þannig
bæta þjónustuna (Latter o.fl, 2007; Latter og Courtenay, 2004).
Skortur á læknum og mikið vinnuálag á þeim eru þekkt rök fyrir
að leyfa hjúkrunarfræðingum að ávísa lyfjum (Courtenay o.fl.,
2007; Kroezen o.fl., 2011). Svipaðar aðstæður hérlendis gætu
legið til grundvallar stökum lyfjagjöfum hjúkrunarfræðinga án
fyrirmæla lækna, en því er þó ósvarað í þessari rannsókn.
Stakar lyfjagjafir hjúkrunarfræðinga ná jafnt yfir lyfseðilskyld
lyf, eftirritunarskyld lyf og lyf sem ekki eru lyfseðilskyld. Stór
hluti af starfi hjúkrunarfræðinga er að greina og meðhöndla
einkenni hjá sjúklingum, svo sem verki og ógleði, og má ætla
að það sé ástæða þessara lyfjagjafa, þar sem stök lyf gefin
af hjúkrunarfræðingum án fyrirmæla lækna eru algengust
í flokki verkjalyfja og ógleðistillandi lyfja. Þetta er nokkuð
sambærilegt við niðurstöður rannsóknar Wilson og félaga
(2012) þar sem hjúkrunarfræðingar ávísuðu mest vökvum,
verkjalyfjum og ógleðistillandi lyfjum. Rannsókn, sem gerð var
á sjúkrahúsi í Bandaríkjunum, sýndi að algengustu ástæður
þess að hjúkrunarfræðingar á vakt á lyflækningadeildum
þurftu að hringja í vaktlækni utan dagvinnutíma, voru verkir,
ójafnvægi í blóðsykri, hár blóðþrýstingur, hegðun sjúklings eða
aðstandenda, hiti og engin eða óskýr lyfjafyrirmæli. Algengustu
viðbrögð lækna við þessum símhringingunum voru lyfjafyrirmæli
en í 6 tilvikum svaraði læknir ekki símanum (Bernstam o.fl.,
2007). Ekki kom fram hvernig hjúkrunarfræðingarnir leystu
málið þegar þeir náðu ekki sambandi við lækni.
Athyglisvert er að sjá allan þann fjölda lyfjategunda sem
hjúkrunarfræðingar gefa án fyrirmæla lækna, svo sem sýklalyf,
hjartalyf og blóðþynningarlyf auk verkjalyfja og ógleðistillandi
lyfja. Hugsanleg skýring gæti verið röng notkun á kerfinu, til
dæmis ef hjúkrunarfræðingur fær símaávísun frá lækni eða
munnlegt leyfi fyrir lyfjagjöf að hann skrái ekki nafn læknis, eins
og hann ætti að gera, heldur sjálfan sig fyrir lyfjagjöfinni. Önnur
skýring gæti falist í því að sjúklingur biðji um lyf sem hann er
vanur að taka heima en læknir hefur ekki ávísað því í Therapy.
Til er reglugerð hér á landi um að lækni sé heimilt að ávísa
skipstjóra, flugstjóra eða forsvarsmanni fyrirtækis eða stofnunar
lyfjum í lyfjakistur skipa og loftfara eða í sjúkrakassa fyrirtækis
eða stofnunar en ekkert er minnst á hjúkrunarfræðinga í
þeirri reglugerð (Reglugerð um gerð lyfseðla og ávísun lyfja
nr. 421/1988). Frá 1988 til 2001 var í gildi reglugerð sem
heimilaði ráðherra að veita hjúkrunarfræðingum á afskekktum
stöðum leyfi til að afgreiða lyf úr lyfjaforða (Reglugerð um gerð
lyfseðla og ávísun lyfja nr. 421/1988), en þessi heimild er ekki í
núverandi reglugerð (Reglugerð um gerð lyfseðla og ávísun lyfja
nr. 111/2001). Ekki er til reglugerð um ávísun hjúkrunarfræðinga
á lyf þrátt fyrir reglur Landspítala um skráningu lyfjafyrirmæla
og lyfjagjafa frá árinu 1998 sem voru endurskoðaðar árið 2002
(Landspítali, 2002). Þar kemur fram að hjúkrunardeildarstjóra
og yfirlækni deilda er heimilt að útbúa lyfjalista yfir ákveðin lyf
sem hjúkrunarfræðingur getur gefið þar til skrifleg fyrirmæli
læknis liggja fyrir (Landspítali, 2002). Samkvæmt eftirgrennslan
rannsakenda eru þrjár deildir sem nýta sér þessa reglu og eru
með samþykktan lyfjalista. Einn af þessum samþykktu lyfjalistum
er fyrir vöknunardeildirnar þrjár á Landspítala og er lyfjalistinn
útgefinn í gæðahandbók skurðlækningasviðs Landspítala og er
hann sérstaklega merktur í Therapy (Landspítali, 2009).
Niðurstöður þessarar rannsóknar gefa sterkar vísbendingar
um að hjúkrunarfræðingar gefi sjúklingum sínum stök lyf án
fyrirmæla lækna úr ýmsum lyfjaflokkum. Ástæður þessa eru þó
enn óþekktar og ekki hægt að greina þær af gögnum þessarar
rannsóknar. Töluverðar umræður hafa verið um lyfjaávísanir
hjúkrunarfræðinga og seinast upp úr áramótum 2012 eftir
að þáverandi velferðarráðherra, Guðbjartur Hannesson,
kynnti fyrir ríkisstjórn drög að reglugerð þess efnis að heimila
skyldi skólahjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum að ávísa
hormónatengdum getnaðarvörnum (Guðbjartur Hannesson,
2012). Snörp umræða varð í kjölfarið og ekki voru allir á eitt sáttir
um ágæti reglugerðarinnar. Meðal annars var rætt um menntun
hjúkrunarfræðinga til að ávísa lyfjum og í ritstjórnargrein í
Læknablaðinu benti Hulda Hjartardóttir (2012) á að læknar
væru þeir einu sem hefðu menntun til að ávísa lyfjum. Mikilvægt
er að halda umræðunni um lyfjaávísanir hjúkrunarfæðinga
áfram. Skoða þarf af alvöru og með upplýstum hætti hvernig
hjúkrunarfræðingar á Íslandi geta fetað í fótspor kollega sinna
í öðrum löndum þar sem lög og reglur eru um lyfjaávísanir
hjúkrunarfræðinga. Í grunnnámi í hjúkrunarfræði við Háskóla
Íslands og Háskólann á Akureyri er unnið að því að styrkja
kennslu í öruggri lyfavinnu hjúkrunarfræðinga (Helga Bragadóttir
o.fl., 2013), en kennslan, eins og henni er nú háttað, er miðuð
við núverandi lög og reglugerðir. Eins og staðan er nú eru
íslenskir hjúkrunarfræðingar í raun á afar gráu svæði hvað þetta
varðar líkt og Hollendingar voru. Einn helsti hvati Hollendinga
fyrir lögleiðingu lyfjaávísana hjúkrunarfræðinga var að þeir
ávísuðu þá þegar lyfjum án þess að lagaumhverfið leyfði það
(Kroezen o.fl., 2011). Góð reynsla er af lögleiðingu lyfjaávísana
hjúkrunarfræðinga. Ekki hefur neins staðar verið hætt við
lyfjaávísanir hjúkrunarfræðinga erlendis eða dregið úr þeim,
þróunin hefur frekar verið í hina áttina að víkka út leyfin enn
frekar eins og hefur til dæmis verið gert í Bretlandi (Black, 2013;
Courtenay, 2008; Griffith og Tengnah, 2012; Jones o.fl., 2011).
TAKMARKANIR RANNSÓKNAR
Rannsóknin og niðurstöður hennar takmarkast við að hún er
afturvirk og notuð eru gögn úr rafræna lyfjaumsýslukerfinu
Therapy á Landspítala. Áreiðanleiki niðurstaðna er því aldrei
meiri en áreiðanleiki gagnanna. Almennt er rafræn skráning talin
áreiðanleg en sumir telja ákveðna vankanta á Therapy­kerfinu
þegar gefa þarf lyf ört á nokkurra sekúnda eða mínútna fresti
(eins og gerist meðal annars á gjörgæslu­ og vöknunardeildum
og skurðstofum) og að þá sé jafnvel um vanskráningu að