Læknablaðið - jan. 2020, Blaðsíða 21

LÆKNAblaðið 2020/106 21
Y F I R L I T
nýburaskeiði. Ef vandinn samrýmist ekki lífi eða er metinn alvar-
legur er framhald meðgöngu val verðandi foreldra.
Öllum stendur til boða mat á líkum á litningafrávikum og
meðfæddri missmíð við 11.-14. og 20 vikna meðgöngu. Markviss
ómskoðun við 11.-14. vikna með mælingu á hnakkaþykkt og mati
á byggingu fósturs fer fram á Akureyri og í Reykjavík en mæling
lífefnavísa (frítt β-hCG og PAPP-A) er aðeins gerð á rannsóknar-
stofu Landspítala. Ef móðirin býr langt frá þessum stöðum er gerð
snemmómskoðun í heimabyggð til að staðfesta þungun í legi og
ákvarða meðgöngulengd. Síðan koma þær konur/pör sem þess
óska í samþætt líkindamat með ómskoðun og blóðprufu, annað-
hvort á Akureyri eða í Reykjavík. Ef móðirin býr á landsbyggðinni
taka sjúkratryggingar þátt í ferðakostnaði í samræmi við reglugerð
um greiðslu ferðakostnaðar sjúkratryggðra nr. 871/2004. Markviss
ómskoðun við 20 vikur er í boði á Landspítala, Akranesi, Ísafirði,
Sauðárkróki, Akureyri, Neskaupstað, Selfossi og Keflavík.
Litningafrávik og samþætt líkindamat við 11-14 vikur. Skim-
að er fyrir litningaþrístæðum 13, 18 og 21 með samþættu líkinda-
mati (SÞL) samkvæmt líkani frá Fetal Medicine Foundation.14
Skimunin er samkvæmt tilmælum Embættis landlæknis.15 Lík-
indamatið byggir á aldri móður og sögu, ásamt meðgöngulengd,
mælingu á hnakkaþykkt fósturs og lífefnavísunum fríu β-hCG og
PAPP-A í blóði móður. Skimjákvæð mörk eru sett við ≥ 1:100 fyrir
þrístæðu 21 og ≥ 1:50 fyrir þrístæður 13 og 18. Næmi prófsins til
að greina þrístæðurnar þrjár er um 90%.16 Sé skimun jákvæð er
veitt ráðgjöf frá ljósmóður, lækni eða erfðaráðgjafa og par upp-
lýst um möguleika á greiningarprófi. Árið 2016 komu 3296 konur í
SÞL, 3041 á Landspítala og 255 á sjúkrahúsið á Akureyri. Af þeim
fengu 98,5% þá niðurstöðu að líkur á litningaþrístæðum 13, 18 og
21 væru ekki auknar (skimneikvæð niðurstaða) og er rannsókn
þá lokið. Hins vegar voru líkur á þrístæðum auknar (skimjákvæð
niðurstaða) hjá 1,5%. Af þeim völdu 84% að fara í greiningarpróf.17
Greining fer fram með legástungu, oftast með sýnatöku frá fylgju-
vef (chorionic villous sampling) en stöku sinnum með sýnatöku frá
legvatni. Gerð er litningarannsókn (karyotyping) á fylgjuvefssýn-
inu en ef litningagerð fósturs er eðlileg og meðfædd missmíð er
til staðar er einnig gerð örflögugreining (chromosomal microarray).
Þetta ár (2016) greindust 16 fóstur með litningafrávik og í 14 tilfell-
um var gert meðgöngurof, tvisvar varð sjálfkrafa fósturlát og eitt
lifandi barn fæddist með þrístæðu 21.17 SÞL getur einnig leitt til
greiningar á einstæðu X og þrílitnun (triploidy).
Meðfædd missmíð við 11-14 vikur. Með ómskoðun er með-
göngulengd metin, fjöldi fóstra ásamt belgja- og fylgjuskipan
þeirra og bygging fósturs metin með skipulögðum hætti. Þessi
skoðun leiðir til þess að árlega greinast um 10-15 alvarleg tilfelli
af meðfæddri missmíð, oftast í miðtaugakerfi, útlimum, kviðvegg
og nýrum.17 Almenn skimun við 11-14 vikur hófst árið 2003. Mis-
smíð sem greinist við 11-14 vikur er oftar alvarlegri en missmíð
sem greinist við 20 vikur og leiðir oftar til meðgöngurofs en mis-
smíð sem greinist við 20 vikur. Árið 2015 greindust 10 fóstur með
missmíð og lauk helmingi þeirra þungana með meðgöngurofi en í
tveimur tilfellum varð fósturlát.17 Um var að ræða alvarleg vanda-
mál, oftast í miðtaugakerfi, stoðkerfi eða þvagfærum.
Aðrar aðferðir til að skima fyrir litningafrávikum. Víða er-
lendis hafa verið þróaðar mismunandi útgáfur af fósturskimun á
fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu, oftast með ómskoðun og
mælingu á hnakkaþykkt en síðan bætt við ýmsum lífefnavísum, á
fyrsta og síðan aftur á öðrum þriðjungi meðgöngu.18 Með þessum
hætti eykst næmi prófsins en með tilkomu fósturskimunar án inn-
grips (non-invasive prenatal testing; NIPT) eru SÞL og aðrar skimanir
með lífefnavísum á hröðu undanhaldi.19
Skimun fyrir litningafrávikum með NIPT (non-invasive
prenatal testing) er víða í boði til að skima fyrir algengustu litninga-
þrístæðum fóstra. American College of Genetics and Genomics
(ACMG ) mælir með að allar konur fái upplýsingar um að NIPT
sé næmasta skimprófið fyrir þeim litningaþrístæðum sem hefð er
að skima fyrir.20 Ef þyngd móður er <90 kg er hægt að skima fyrir
algengustu þrístæðunum (13, 18 og 21) frá 10 vikna meðgöngu með
NIPT. Rannsóknin hefur sums staðar komið í stað fósturskimun-
ar með SÞL en kemur þó ekki í staðinn fyrir ómskoðun þar sem
bygging fósturs er skoðuð. Rannsóknin hefur bæði verið skoðuð
fyrir hópa kvenna með aukna áhættu og í almennu þýði og hef-
ur endurtekið verið sýnt fram á næmi yfir 99% til að greina þrí-
stæðu 21, um 98% fyrir þrístæðu 18 og 96% fyrir þrístæðu 13.19,21
Blóðprufa er tekin frá móður og erfðaefni frá fylgju einangrað úr
blóðvökva móður sem hægt er að nota til að greina hvort fóstrið
hefur einhverja af litningaþrístæðunum 13, 18 eða 21. Einnig er
hægt að skima fyrir frávikum í fjölda kynlitninga, til dæmis ein-
stæðu á X litningi sem tengist Turner-heilkenni.22
Hlutfall erfðaefnis frá fóstri. Til þess að hægt sé að fá niður-
stöðu úr NIPT-prófi þarf að vera nægjanlegt magn af erfðaefni frá
fóstri til staðar í blóðsýninu ( fetal fraction). Lítið magn af erfðaefni
fósturs getur leitt til falsk-neikvæðra niðurstaðna en magnið þarf
að vera að lágmarki 4% til að hægt sé að fá niðurstöðu.23 Erfðaefni
í blóði móður kemur bæði frá móður og fóstur-fylgju einingunni.
Þó fóstur og fylgja séu af sama uppruna er engu að síður vel þekkt
að tíglun getur komið fyrir í fylgju sem ekki er til staðar hjá fóstri
og það valdið misræmi í NIPT-svari. Erfðaefni frá fóstri/fylgju
má greina í blóði móður frá 5 vikum og er það allajafna til staðar
í nægjanlegu magni við 10 vikur til að hægt sé að framkvæma
NIPT. Ef prófið gefur ekki niðurstöðu vegna þess að fetal fraction er
of lág er mælt með að taka nýtt sýni frá móður svo fremi að þyngd
hennar sé <90 kg, annars er mælt með legvatnssýni til greiningar
þar sem endurtekið blóðsýni er ekki líklegt til að gefa niðurstöðu.
Við mikla offitu þarf að íhuga aðrar leiðir við fósturskimun.
Karolinska sjúkrahúsið í Stokkhólmi býður NIPT-þjónustu og
hefur boðið Íslendingum að senda sýni þangað fyrir tilstilli Livio
Reykjavík en þá ber sjúklingurinn sjálfur kostnaðinn. Sá kostn-
Fósturskimun við 11-14 vikur
Framkvæmd er markviss ómskoðun þar sem meðgöngulengd er
metin ásamt fjölda fóstra. Belgja- og fylgjuskipan (amnionicity and
chorionicity) fleirbura er ákvörðuð. Kannað er hvort um meðfædda
missmíð er að ræða sem hægt er að greina á þessum tíma.
Þær konur/pör sem þess óska fá reiknað samþætt líkindamat
varðandi líkur á litningaþrístæðunum 13, 18 og 21. Greitt er fyrir
þessa skoðun, hvort sem um er að ræða ómskoðun eingöngu
eða samþætt líkindamat. Skoðunin kostar 13,217 kr. án SÞL og
15.917 kr. með SÞL (verð sept. 2019).