Læknaneminn - 01.04.2007, Page 13

gæti aðstoðar öndunarvélar. Mæla þarf lífsmörk ásamt því
að telja öndunartíðni og veita því eftirtekt hvort sjúklingur
noti aðstoðaröndunarvöðva (mm. scaleni, mm.
intercostales, mm. abdominales). í yfirvofandi öndunarbilun
má stundum sjá þverstæðukennda hreyfingu á kviðvöðvum
og auk þess bláma á húð (e. cyanosis) við lélega
súrefnismettun sem oft er mest áberandi kringum varir.
Við lungnahlustun heyrast önghljóð, sérstaklega ef LLT
samanstendur aðallega af langvinnri berkjubólgu en ef
sjúklingur er með mikla lungnaþembu er lungnahlustun oft
með fjarlægum og lágværum öndunarhljóðum auk þess
sem ofmögnun (e. hyperresonance) heyrist við bank. Brak
getur verið til staðaref um þéttingu erað ræða. Hjartatónar
eru gjarnan daufir vegna mikils loftþans á lungum. Skoða
skal ganglimi og athuga hvort þar sé bjúgur þar sem slíkt
gæti leitt mann á spor annarra greininga s.s. bláæðasega
í fótum (og lungnareks) eða hjartabilunar.
Alltaf skal senda hrákasýni í ræktun ef grunur er um
sýkingu. Ef sjúklingur er með hita eru blóðræktanir teknar.
Gera þarf blóðrannsóknir og mæla blóðhag, blóðsölt,
kreatínin og CRP. Hjartalínurit skyldi taka af öllum
sjúklingum til að útiloka blóðþurrðarbreytingarog hraðtakt.
Röntgenmynd af lungum er gagnleg til að athuga með
íferðir og eins til að útiloka aðrar orsakir s.s. loftbrjóst og
fleiðruholsvökva. Ef grunur beinist að blóðsegareki til
lungna þarf að fá tölvusneiðmynd af lungnaslagæðum.
Hámarksútflæðismælingar (e. peak flow meter) geta
hjálpað til við að greina hversu alvarleg versnun er og
meta árangur meðferðar á bráðamóttöku. Ef mæling er
lægri en 150 l/sek er það sterk vísbending um að innlagnar
sé þörf. Öndunarmæling kemur ekki að gagni fyrr en eftir
að sjúklingur hefur náð sér af einkennum bráðrar
versnunar.
Blóðgös eru hjálþleg til að meta hvort um súrefnis- eða
koltvísýringsöndunarbilun sé að ræða og er rétt að taka
alltaf blóðgös nema ef sjúklingur hefur væg einkenni.
Súrefnisöndunarbilun er skilgreind sem p02 < 60 mm Hg
en koltvísýringsöndunarbilun sem pC02 > 50 mm Hg. Oft
hafa sjúklingar með LLT einhverja grunnhækkun á pC02
sem leiðrétt hefur verið fyrir með lækkun á bíkarbónati og
því er pH innan eðlilegra marka (e. chronic respiratory
acidosis). Bráð hækkun á pC02 umfram grunngildi veldur
lækkun á pH (e. acute respiratory acidosis) og er í beinu
samhengi við alvarleika versnana. Slíkt gæti verið
vísbending um að sjúklingur hafi alvarlega versnun á LLT
eða sé farinn að þreytast og því verður að hafa lægri
þröskuld fyrir því að setja viðkomandi á ytri öndunarvél.
MeðferÖ
Ekki er nauðsynlegt að leggja alla sjúklinga inn með
versnun á LLT. Helstu greiningarmerki fyrir innlögn eru
eftirfarandi: 1) Sjúklingur sem hefur ekki svarað meðferð
utan spítala. 2) Mikil aukning á mæði. 3) Sjúklingur getur
ekki borðað/sofið vegna einkenna. 4) Versnandi súrefnis-
eða koltvísýringsöndunarbilun. 5) Breyting á meðvitund.
6) Sjúklingur getur ekki hugsað um sig heima. 7) Óljós
greining. 8) Sjúklingar með aðra alvarlega sjúkdóma s.s.
lungnabólgu, hjartabilun, sykursýki, nýrnabilun,
lifrarbilun.16
Meðferð í bráðri versnun samanstendur af berkjuvíkkandi
lyfjum, sterum, sýklalyfjum, súrefni ef sjúklingur hefur
súrefnisskort og ytri öndunarvél/barkaþræðingu ef versnun
eralvarleg. Meðferð með methylxanthínum og slímlosandi
lyfjum er ekki eins vel rökstudd.
Berkjuvíkkandi lyf skiptast í beta-adrenvirk og
andkólínvirk lyf. Yfirleitt er byrjað með beta-adrenvirk lyf
s.s. salbutamol (Ventoline®) 5 mg í loftúða en ef sjúklingur
svararþeirri meðferð ekki er hægt að bæta við andkólínvirku
lyfi s.s. ipratropidum (Atrovent®) 0,5 mg.17 Best er að
gefa lyfin í loftúða fyrstu dagana þar sem auðveldara er
fyrir sjúklinga að anda lyfjunum að sér með þeirri aðferð.
Eftir því sem sjúklingur jafnar sig er svo hægt að skipta
yfir í hefðbundin innúðalyf með úða- eða dufttækjum. í
undantekningartilfellum ef sjúklingur er ekki í ástandi til að
anda að sér lyfjum má reyna gjöf terbutalins 0,2-0,25 mg
undir húð.18
Sýklalyf gagnast ekki öllum þar sem bakteríusýkingar
valda ekki öllum versnunum. Graftarkenndur uppgangur
er tengdur aukinni tíðni jákvæðra bakteríuræktana19 og
þrjár rannsóknir hafa sýnt fram á lækkun á dánartíðni og
minni graftarmyndun með notkun sýklalyfja hjá sjúklingum
með graftarkenndan uppgang.20'22
Því er mælt með notkun sýklalyfja hjá sjúklingum sem
eru með öll þrjú aðaleinkennin um versnun (aukinn
uppgang, graftarkenndan uppgang og mæði) og einnig hjá
þeim sem eru með tvö af þremur einkennum ef annað
þeirra er graftarkenndur uppgangur.17 Einnig skal beita
sýklalyfjum hjá alvarlega veikum sjúklingum sem þurfa
innlögn á gjörgæslu.
Hægt er að velja úr ýmsum sýklalyfjum en ávallt skal
taka mið af því ónæmi baktería sem ríkir á hverjum stað.
Ef sjúklingur er meðhöndlaður utan sjúkrahúss er mælt
með beta-lactam lyfjum, doxycyclini eða trimethoprim-
sulfamethoxazole auk þess sem hægt er að nota makrólíða
og cephalosporin (2. og 3. kynslóðar). Ef sjúklingar leggjast
inn er meðferð nánast alltaf gefin í æð og er þá mælt með
beta-lactam/beta-lactamasa hemli s.s. amoxicillin/clavulan
sýru (Augmentin®) 1 g x 3 eða cephalosporinum (2. og 3.
kynslóðar) s.s. cefuroxim (Zinacef®) 750 mg x 3.
Tímalengd meðferðar skyldi vera um 3-10 dagar. Ef hætta
er talin á Pseudomonas aeruginosa sýkingu ætti að
meðhöndla með fluoroquinolonum.3'19
Sterar hafa sannað gildi sitt í meðhöndlun á versnunum.
Þeirstytta sjúkrahúslegur, fækka endurteknum versnunum
eftir 30 og 90 daga og hraða hækkun á FEVj23. Því skyldi
gefa stera í æð, t.d. betamethason 8 mg x 2 (Celestone®)
ef sjúklingar leggjast inn en skipta svo yfir í prednisolon 30
mg p.o. (Decortin®) eftir 3-6 gjafir (háð bata einkenna)
Læknaneminn 2007 7 3