Læknaneminn - 01.04.2007, Page 14

og trappa stera niður á 2 vikum. Minnka má sterana hratt
án hættu á aukaverkunum. Óljóst er hversu lengi á að
meðhöndla með sterum en sterameðferð lenguren 2 vikur
hefur ekki tengst betri útkomu.23
Slímlosandi lyf s.s. N-acetylcysteine (Mucomyst®) hafa
ekki reynst gagnleg í meðhöndlun á bráðum versnunum.24
Methylxanthine (theophylline) í æð hefur verið notað vegna
berkjuvíkkandi áhrifa hjá sjúklingum sem svara ekki
nægjanlega beta-adrenvirkum/andkólínvirkum lyfjum en
hafa ekki marktæk áhrif í samanburði við lyfleysu og hætta
á aukaverkunum er mikil.25’26
Meðferð með súrefni er nauðsynleg ef sjúklingur hefur
súrefnisskort og ætti að miða að súrefnismettun 90-92%
(pa02 60-65 mm Hg) sem tryggir súrefnismettun
hemoglobins nálægt hámarki en takmarkar um leið
hættuna á koltvísýringshækkun sem getur fylgt
súrefnismeðferð.18 Endurtaka skyldi blóðgös 30-60 mín.
eftir að súrefnismeðferð er hafin hjá sjúklingum með
meðalalvarlega-alvarlega versnun. Ef súrefni er gefið með
súrefnisgleraugum má gera ráð fyrir því að hlutfallsprósenta
innandaðs súrefnis hækki um 3-4% með hverjum lítra. Ef
gefa þarf meira en 5 L er rétt að nota maska en Venturi-
maskar (Accurox) gefa nákvæmustu stýringuna á hlutfalli
súrefnis sem sjúklingur andar að sér.27 Ekki má gefa minna
en 5 L af súrefni á venjulegum maska þar sem það eykur
hættuna á pC02 hækkun.
í vissum tilfellum getur verið rétt að nota ytri öndunarvél
(e. noninvasive positive-pressure ventilation, BiPAP®).
Slíkt tæki hefur tvenns konar þrýstingsstillingar, hærri
þrýsting í innöndun sem auðveldar sjúklingi að draga ofan
í sig loft og lægri þrýsting í útöndun sem kemur í veg fyrir
að lungnablöðrur falli alveg saman. Þetta auðveldar
sjúklingum öndunarvinnuna og getur því komið þeim yfir
erfiðan hjalla án þess að þurfi að koma til barkaþræðingar.
Ýmsar rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi þessa, bæði
með því að stytta legutíma, lækka dánartíðni, draga úr
barkaþræðingum og flýta fyrir bata m.t.t. einkenna og
lífeðlisfræðilegra mælinga.28-30 Ef a.m.k. tvö af eftirfarandi
einkennum eru til staðar er talin ástæða til meðferðar með
ytri öndunarvél: 1) Andnauð með meðalmikla/alvarlega
mæði. 2) Öndunartíðni yfir 25 sinnum á mín. 3) Bráð
öndunarsýring (e. acute respiratory acidosis) með pH <
7,25 og pC02 > 45 mm Hg. Sjúklingar þurfa að vera vel
vakandi og samvinnuþýðir. Helstu frábendingar meðferðar
eru öndunar/hjartastopp, teppa í efri öndunarfærum, mikil
hætta á ásvelgingu, áverki/byggingargalli á andliti og
fjölkerfabilun á grunni annars en lungnasjúkdóms s.s.
miklar hjartsláttartruflanir/alvarlegar blæðingar frá
meltingarvegi o.fl.18 Sjúklingar með mjög alvarlegar
versnanir sem svara ekki BiPAP-meðferð eða hafa
frábendingar geta þurft á barkaþræðingu að halda.
Rannsóknir hafa sýnt að dánartíðni hjá þessum sjúklingum
er á bilinu 11-49%.31-33
Fyrir utan þá meðferð sem talin er upp að ofan er mælt
með sjúkraþjálfun til að auðvelda sjúklingum að hósta upp
slími. Einnig má nefna mikilvægi bólusetninga gegn
inflúensu og pneumococcum hjá þessum sjúklingum auk
reykbindindis.17
Heimildalisti
1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by
cause 1990-2020: Global burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1498-1504.
2. www.landlaeknir.is. Langvinn lungnateppa. Þórarinn Gíslason, des. 2005.
3. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP et al. Antibiotic therapy in
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;
106:196-204.
4. Rodriguez-Roisin R. Towards a consensus definition for COPD exacerbations.
Chest 2000; 117:398-401s.
5. Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhowmik A et al. Time course and recovery
of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
CritCare Med 2000; 161:1608-1613.
6. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations.2: aetiology. Thorax 2006;
61:250.
7. Monso E, Ruiz J, Manterola J et al. Bacterial infection in chronic obstructive
pulmonary disease: a study of stable and exacerbated outpatients using the protected
specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1316-20.
8. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL et al. Characterisation of distal bronchial
microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1990;
142:1004-8.
9. Pela R, Marchesani FF, Agostinelli C et al. Airways microbial flora in COPD
patients in stable clinical conditions and during exacerbations, a bronchoscope
investigation. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53:262-7.
10. Soler N, Torres A, Ewig S et al. Bronchial microbial patterns in severe
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1498-505.
11. Bogaert D, van der Valk P, Ramdin R et al. Host-pathogen interaction during
pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Infect
Immun 2004;72:818-23.
12. Miravitlles M, Mayordomo C, Artés M et al. Treatment of chronic obstructive
pulmonary disase and its exacerbations in general practice. Respir Med 1999; 93:173-
179.
13. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute
exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med
1996; 154:959-67.
14. Currie GP, Wedzicha JA. Acute exacerbations. BMJ 2006; 333:87.
15. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T et al. Pulmonary embolism in
patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:
prevalence and risk factors. Ann Intern Med 2006; 144:390.
16. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932.
17. Global initiative for chronic obstructive pulmonary disase. Global strategy
for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. Executive summary. 2005. www.goldcopd.com.
18. Stoller JK. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med 2002; 346:988-994.
19. Stockley RA, O' Brien C, Pye A et al. Relationship of sputum color to nature
and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117:1638-
45.
20. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE et al. Management of acute exacerbations
of COPD: a summary and appraisal of published evidence. Chest 2001; 119:1190-
1209.
21. Saint S, Bent S, Vittinghoff E et al. Antibiotics in chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA 1995; 273:957-960.
22. Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A et al. Antibiotics for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2006; 2:CD004403.
23. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH et al. Effect of systemic
glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med
1999; 340:1941-7.
24. Black PN, Morgan-Day A, McMillan TE et al. Randomised, controlled trial of
N-acetylcysteine for treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. BMC Pulm Med 2004; 4:13.
25. Barbera JA, Reyes A, Roca J et al. Effect of intravenously administered
aminophylline on ventilation/perfusion inequality during recovery from exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 142:1328-33.
26. Duffy N, Walker P, Diamantea F et al. Intravenous aminophylline in patients
admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: a prospective randomised controlled trial. Thorax 2005; 60:713-7.
27. Rodriguez-Robin R. COPD exacerbations 5: Management. Thorax 2006;
61:535-544.
28. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163:540-77.
29. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ.
Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with
acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997; 25:1685-92.
30. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:1931-5.
31. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F et al. Factors affecting survival of
hospitalised patients with COPD. Eur Respir J 2005; 26:234-241þ
32. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute
exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators
(Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment).
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-967.
33. Breen D, Churches T, Hawker F et al. Acute respiratory failure secondary to
chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term
follow up study. Thorax 2002; 57:29-33.
Þakkir fá Pétur Snæbjörnsson læknir og Gunnar
Guðmundsson lungnalæknir fyrir aðstoð við yfirlestur
14 Læknaneminn 2007