Læknaneminn - 01.04.2007, Page 16

Sjúkratilfelli 1
Greining
Á tölvusneiðmyndinni sést stór embólía sem situr við
fyrstu greininguna á hægri lungnaslagæðinni. Embólían
kemur fram sem skuggaefnislaust svæði í æðaholinu.
Einnig sjást embólíur í stórum greinum vinstra megin. Á
öðrum sneiðum mátti sjá allstórar embólíur í greinum til
nánast allra lungnalappa beggja vegna. Greiningin er því
lungnaembólía. Ýmis önnur atriði en tölvusneiðmyndin
styðja greininguna, til dæmis áhættuþættirnir rúmlega,
skurðaðgerð, krabbamein og reykingar. Einnig einkenni
svo sem takverkur, mæði og hósti sem og tachycardia,
lágþrýstingur og hiti sem komu fram við skoðun.
Slagæðarblóðgös sýndu hýpoxemíu með respiratorískri
alkalósu sem er dæmigert fyrir lungnaembólíu rétt eins og
hækkunin á D-dimer.
Um lungnaembólíu
Lungnaembólía er algengur sjúkdómur sem stafar oftast
af því að segar sem myndast í djúpum bláæðum ganglima
berast eftir bláæðakerfinu til lungnanna og stífla
lungnaæðar. Flestir seganna eiga uppruna í kálfum en
segar sem gefa einkenni koma hins vegar oftast frá
iliofemoral æðum. Einkenni lungnaembólíu eru breytileg
og líkjast einkennum annarra sjúkdóma, því þarf að vera
vel á varðbergi til að greina sjúkdóminn. Mæði (73%) og
takverkur (66%) eru algengustu einkennin en hósti (37%)
er ekki jafn algengur. Einkennin ráðast að hluta til af því
hvar í æðakerfi lungans seginn lendir en það er aftur háð
stærð hans. Stærri segarstöðvast í meginslagæð lungnanna
eða stærri greinum og geta valdið losti. Minni segar fara
lengra og stöðvast í smærri æðum, þeir eru líklegri til að
valda takverk.
Áhættuþættir lungnaembólíu eru hreyfingarleysi, nýleg
skurðaðgerð, illkynja sjúkdómur, reykingar, notkun á
hormónalyfjum, meðganga og fæðing, arfgeng segahneigð,
saga um segamyndun í ganglim, lungnaembólíu eða hjarta-
og lungnasjúkdóm.
Hugsanlegt er að hjá konunni sem hér um ræðir hafi
segar verið að skjótast upp í lungun í vikutíma og það hafi
komið fram sem slappleiki, mæði og hósti. Að morgni
komudags getur verið að stærri segar hafi skotist upp og
valdið auknum einkennum. Hún var með hita sem sést í að
minnsta kosti 15% sjúklinga með lungnaembólíu.
Lágþrýstingur stafar af minnkuðu útflæði hjartans vegna
blóðflæðishindrunarílungnablóðrásinni. Hraðurhjartsláttur
kemur fram til að auka útfall hjartans. Ef segar myndast í
æðakerfinu brotna þeir fljótlega niður fyrir tilstuðlan ýmissa
ensíma. Þeir innhalda mikið magn fibríns en D-dimer er
eitt af niðurbrotsefnum þess og hækkar því við niðurbrot
sega. D-dimer er hækkaður hjá 95% þeirra sem eru með
lungnaembólíu og næmi prófsins er því gott. Ef D-dimer er
eðlilegur er lungnaembólía því ólíkleg nema mjög sterk
einkenni séu til staðar. Margir aðrir sjúkdómar svo sem
lungnabólga, krabbamein og bólgusjúkdómar valda
hækkun á D-dimer og sértæki er því lágt. Hækkun D-
dimers staðfestir því ekki lungnaembólíu og frekari
rannsókna er þörf. Gagnsemi D-dimers er mest þegar fáir
áhættuþættir eru til staðar og einkenni eru væg. Ef D-
dimer mælist eðlilegur í slíkum tilfellum má segja að
lungnaembólía sé útilokuð. Á hinn bóginn er afar mikilvægt
að treysta ekki á D-dimer ef áhættuþættir eða sterk
einkenni eru til staðar. Það er því óþarfi að mæla D-dimer
í tilfellum eins og því sem hér um ræðir en þess í stað skal
fá æðamyndatöku eða V/Q skann eins fljótt og auðið er.
Hjartaensím geta hækkað, eins og gerðist í þessu tilfelli,
og skýrist það af auknu álagi á hægri slegil. Blóðsýni úr
slagæð (blóðgös, Astrup) er gagnlegt af tveimur ástæðum.
í fyrsta lagi til þess að fá vísbendingu um hvort
lungnaembólía sé til staðar en dæmigerðar niðurstöður
fyrir lungnaembólíu eru: hypoxemía og respíratorísk
alkalósa vegna oföndunar eins og raunin var í þessu tilfelli.
í öðru lagi gefa blóðgösin góða mynd af því hvort og hversu
alvarleg öndunarbilun er til staðar en þær upplýsingar eru
ásamt öðru notaðar til þess að ákveða hvort þörf sé á
meðferð á borð við segaleysingu (thrombólýsu) eða
öndunarvél.
MeðferÖ
Heparín er gefið í nokkra daga ásamt warfarin og svo er
warfarin gefið eitt og sér í framhaldinu en lengd þeirrar
meðferðar er breytileg. Ef fram koma einkenni um lost svo
sem lágþrýstingureða aukið álag á hægra hjarta samkvæmt
hjartalínuriti eða ómun getur verið ástæða til að gefa
segaleysandi meðferð með tissue plasminogen activator
(Alteplase). Ef segarek gerir vart við sig þrátt fyrir
blóðþynningu eða frábendingar eru fyrir henni má íhuga
ísetningu á síu í vena cava með æðaþræðingu. Án meðferðar
látast um 30% sjúklinga en ef meðferð er veitt lækkar sú
tala í um 4%. Það er því afar brýnt að greina sjúkdóminn
og veita viðeigandi meðferð hratt og örugglega.
Tilfelli var yfirfarið af Ólafi Baidurssyni, sérfræðingi í
lungnalækningum.
7 6 Læknaneminn 2007