Læknaneminn - 01.04.2007, Page 24

geðlækna við meðhöndlun slíkra einkenna.
Functional flog sjást einnig hjá flogaveikum. í íslenskri
þýðisrannsókn12 var litið á alla þá sem greindir voru með
functional flog með heilasíritarannsókn og í Ijós kom að
helmingur þeirra var einnig með flogaveiki. Gagnlegasta
rannsóknin við greiningu bæði floga og functional floga er
heilasíriti, en þá er hægt að grandskoða einkenni floganna
og heilaritið samtímis.
Kippir (myoclonus) í útlimum sem sjást í kjölfar
súrefnisþurrðar í heila geta stundum líkst flogum en eru
ekki epileptiskt fyrirbrigði.
#2 Non-convulsive síflog. Þetta er fremur sjaldgæft
en þó greinast árlega nokkrir einstaklingar hér á landi með
þessa gerð floga. Megineinkenni eru langvarandi
meðvitundarleysi með litlum eða engum einkennum af
öðru tagi. Mikilvægt er að hafa þessa greiningu í huga hjá
þeim sjúklingum þar sem ekki finnst skýring á skertri
meðvitund. Stundum sjást lítilsháttar kippir í augnlokum
eða útlimum sem eru þá einu einkennin sem benda
sérstaklega til þess að um langvarandi flog sé að ræða.
Þessir einstaklingar hafa í sumum tilfellum sögu um
flogaveiki og þá er greiningin auðveldari. Heilarit er
sérstaklega mikilvægt við greininguna því það sýnir
dæmigerðar flogaþreytingar sem hafa annaðhvort fókal
uppruna (complex partlal status) eða generaliseraðan
uppruna (absence status).
Almennt um meðferð
Þar sem síflog er lífshættulegt ástand, þarf að vinna hratt
og hefja meðferð strax og Ijóst er hvað er á seyði. í upphafi
þarf að tryggja öndun og að sjúklingur skaði sig ekki frekar,
t.d. með því að hann rekist ekki í neitt við kippina, hreinsa
eftir atvikum úr vitum, leggja hann á hliðina ef það er
hægt og nota súrefnisgrímu ("maska") með 15 L/mín. Um
leið er skoðun framkvæmd og reynt að fá sögu frá
nærstöddum eða kunnugum. Sagan gefur oft strax
mikilsverðar upplýsingar um orsök floganna (er sjúklingur
flogaveikur, gleymdi hann að taka flogalyfin, er sjúklingur
með þekktan heilasjúkdóm o.s.frv.). Mikilvægt er að mæla
("stixa") blóðsykur strax þar sem blóðsykurfall getur valdið
grand mal krömpum og þarfnast tafarlausrar meðferðar
með 50% glúkósu í æð*. Koma þarf upp æðaaðgangi og
hefja þegar lyfjameðferð (sjá aftar). Jafnframt eru
blóðprufur sendar (blóðhagur, electrolýtar (natríum,
kalsíum, magnesíum), kreatínín (nýrnabilun getur valdið
flogum), lifrarpróf, blóðstyrkur flogalyfja (eftir því sem við
á)).
Við skoðun er leitað eftir merkjum um höfuðáverka,
hnakkastífleika og húðblæðingar. Ef grunur er um áverka
er mikilvægt að fá mynd af hálsi til að útiloka hálsbrot.
Mikilvægt er að meta meðvitundarstig (milli floga) og leita
að merkjum um vefræna sjúkdóma í heila. Athuga skal
hvort það sjáist klínísk merki um staðbundin upptök
floganna. Kippir sem eru meiri eða eingöngu í annarri hlið
líkamans benda til upptaka frá gagnlægu (contralateral)
heilahveli. Þegar augu vita til annarrar hliðarinnar í flogi
(og hinnar hliðarinnar eftir flog) bendir það einnig til
upptaka í gagnlægu heilahveli.
Grand mal síflog hefur neikvæð áhrif á öndun, hjarta og
æðakerfi og mikilvægt er að tryggja öndun og fullnægjandi
blóðþrýsting. Ef viðkomandi heldur ekki uppi blóðþrýsting
eða ef öndun er ekki fullnægjandi er nauðsynlegt að
intubera og svæfa sjúkling og veita frekari meðferð á
gjörgæslu. Veruleg hætta er á ásvelgingu í grand mal
síflogi og því er rétt að barkaþræða sjúkling strax í byrjun
til að vernda lungun.
Heilarit
Heilarit er gagnlegasta rannsóknin við greiningu floga.
Grand mal síflog. Ef sjúklingur er í grand mal síflogi og
er með þekkta flogaveiki er lítil ástæða til að taka heilarit.
Meðferðin miðast að því að stöðva krampakippina. Ef
nauðsynlegt hefur reynst að svæfa sjúkling vegna floganna
er gagnlegt að nota heilarit til að meta hvort flogin séu
hætt áður en sjúklingurinn er vakinn til fullkomlega.
Non-convulsive síflog. Heilarit gegnir lykilhlutverki
bæði við greiningu og við meðferð því hér miðast meðferðin
meðal annars að því að stöðva flogavirkni í heilaritinu.
Myndgreining
Tölvusneiðmynd (eða MRI) er rétt að gera alltaf þegar
sjúklingur er að greinast með flog í fyrsta sinn eða þegar
ekki er hægt að útiloka nýtilkomnar breytingar í heila byggt
á sjúkrasögu og skoðun.
Lyfjameðferð
Ef viðkomandi er enn í flogi eftir að búið er að koma upp
æðaaðgangi á að hefja lyfjameðferð þegar í stað.
#1 Benzodiazepín. Venjan er að byrja á lyfi úr þessum
flokki. Lengi vel var notað diazepam en lorazepam hefur
reynst hafa nokkra yfirburði13'14'15, þar sem áhrifin vara
lengur. Rétt erað byrja meðferðina með lorazepam og gefa
fullorðnum ekki meira en 4 mg í einu þar sem hætta er á
að það slævi öndun í of stórum skömmtum. Ef sjúklingurinn
er enn í flogi eftir fyrsta skammtinn má endurtaka
lorazepam gjöf. Ef sjúklingurinn svarar ekki tveimur
skömmtum ætti að huga að annarri lyfjameðferð.
#2 Fosfenytoin. Ef lorazepam dugar ekki er gefið
fenytoin með dreypi í æð. Fosfenytoin kom á markað fyrir
fáeinum árum og er auðveldara að gefa í æð þar sem það
ertir lítið bláæðar og líklega er minni hætta á
hjartsláttartruflunum og blóðþrýstingsfalli.16 Fosfenytoin
er svokallað forlyf (prodrug) sem umbreytist í fenytoin í
líkamanum en það er virka lyfið. Ef frábending er fyrir
* Ekki má gleyma að gefa sjúklingi að borða eftir að hann er kominn úr
sykurfalli þar sem áhrif IV giúkósans endast aðeins í nokkrar mínútur.
24 Læknaneminn 2007