Læknaneminn - 01.04.2007, Blaðsíða 34

Framhaldsnám í Bandaríkiunum
sér húsnæði og selt aftur. Gæði húsnæðis er talsvert lélegra
en hérheima, sérstaklega m.t.t. einangrunarog innréttinga.
Til að fá gæði þarf að borga "big buck".
Heilbrigðiskerfi landsins
Flestprógrömm sjá fyrirtryggingum (HMO) á niðurgreiddu
verði og tryggja mann einnig fyrir mistökum í starfi. Ég
varð fyrir því að fá gallsteina og fór í aðgerð sem heppnaðist
vel. Ég hafði ekki undan neinu að kvarta. Þá fékk maður
einnig ódýra tannlæknistryggingu. Sjúkrahúsum er að
fækka mikið í USA því rekstur þeirra smærri er ekki lengur
arðbær og styrktaraðilum fer fækkandi. Fyrir um 4 árum
var því spáð að í NY fylki myndi þeim fækka um 100 stykki
á næstu 10 árum.
Skipulag sérnámsins
Á fyrsta og öðru ári er aðallega aflað klínískrar reynslu,
mest á almennum deildum en einnig á gjörgæslu (intensive
care unit - ICU) og hjartagjörgæslu (CCU) og almennri
göngudeild. í mörgum prógrömmum er árinu skipt upp í
þrettán 4 vikna tímabil (rotations) en í öðrum eftir
dagatalsmánuðinum. Á öllum þremur árunum tekur maður
a.m.k. eitt tímabil í næturvaktir (night float) og vinnur þá
sex nætur í viku frá kl 22 til 08 og fyrsta árs nemarnir gefa
skýrslu um innlagnir til dagteyma á meðan annars árs
nemarnir svitna undir spurningum prógrammstjórans eða
annars reynds sérfræðings á klínískum morgunfundi
(morning report). Þriðja árs neminn hjálpar við að finna
góð sjúkratilfelli til að kynna en getur að mestu slakað á og
glott yfir eða vorkennt þeim sem grillaður verður. Þessir
fundir eru mjög gagnlegir og lærdómsríkir, sérstaklega ef
sérfræðingurinn er góður sem hefur umsjón.
Á öðru og þriðja ári er vinnan meira í formi umsjónar þó
að sú vinna sé reyndar mjög ærin hjá öðru árinu. Tímabilin
verða meira á deildum undirsérgreina og klíníkum þeirra.
Þá fær maður meiri tækifæri til að intúbera og setja upp
æðaleggi í djúpar æðar, m.a. Schwann-Ganz leggi í ICU og
læra á hemodynamic monitoring. Maður þarf þó að bera
sig eftir björginni og sýna nokkra áræðni því annars missir
maður af tækifærum. Allir eiga að halda skýrslu yfir þessi
handverk (procedures) og fá undirskrift sérfræðings í lokin.
Það á að framkvæma 5-10 af hverri tegund á þessum 3
árum.
Á öðru ári er rétti tíminn til að sækja um í undirsérgrein
og þarf oftast meðmæli prógrammstjórans og tveggja
annarra, þar sem a.m.k. annar er úr prógramminu. Það
verður því áberandi sleikjuskapur sumra við suma strax í
byrjun 1. árs. Það er lítill tími og strax á 1. ári borgar sig
að finna sér líklegan sérfræðing til að biðja um bréf og
rækta tengsl við viðkomandi.
Á öðru ári er einnig ætlast til að maður taki USMLE step
3 prófið sem er skilyrði þess að maður fái lækningaleyfi í
lok náms og geti farið í sérnám eða unnið sem lyflæknir. Ég
tók þetta próf áður en ég byrjaði í prógramminu og var það
mér mikill léttir því það er ekki gefinn neinn upplestrartími
fyrir það. Þetta próf byggir á klínískri ákvarðanatöku og er
með þríþættar spurningar sem byggja á starfsvettvangi,
þ.e. í héraði, klínik í borg eða á spítala.
Þriðja árið er langléttast (hlægilega svo) og þá fær maður
tíma til að lesa og svo viku frí til að fara á sérstök námskeið
fyrir BOARD prófið. Tími gefst til að ræða betur við
undirgreinasérfræðingana og fínpússa þekkinguna.
í New York er bannað að vinna meira en 80 klst. á viku
og maður á að fá 8 klst. hvíldartíma á sólarhring og a.m.k.
24 klst. hvíld á viku. Það er farið eftir þessu að mestu í
lyflækningaprógrömmum en mikil brotalöm hjá
skurðlæknum.
Skipulag teymis á spítalanum
Sérnámið í lyflækningum er að meginbyggingu eins í
öllum prógrömmum, þ.e. þrjú ár þar sem fyrsta árs neminn
er kallaður intern (PGY-1) og þriðja árs neminn senior og
hefur hann ákveðna yfirumsjón með starfi t.d. tveggja
teyma á gangi sem samanstanda af 2-4 interns og einum
PGY-2. Annars árs neminn leiðir hvert teymi og hefur þriðja
árs nemann til ráðgjafar og hjálpar. Þriðja árs neminn
(PGY-3) hefur fleiri valmánuði á deildum undirsérgreina og
hefur yfirleitt einhvern tíma aflögu til að fara á bókasafn og
lesa. Fyrstu tvö árin eru hörð vinna og maður les nánast
eingöngu heima hjá sér nema þá fáu mánuði sem maður
kemst á göngudeild eða sérgreinaklínik. Þessi goggunarröð
er nánast hin sama alls staðar í USA. Lítið er um sjálfstæða
ákvarðanatöku á daginn því ábyrgð sérfræðinganna er
mikil sem og eftirlit með gæðum. Færa þarf stuttar og
skipulagðar nótur um alla sjúklinga í manns umsjá 6 daga
vikunnar. Þetta er skipulagið í New York fylki þar sem ég
var en af því sem ég heyrði frá öðrum er þetta svipað
annars staðar. Göngudeild er 1-2 eftirmiðdaga í viku og
þar sér sérfræðingur með manni alla sjúklinga í lok
viðtalsins öll árin. Þetta var orðið þreytandi, sérstaklega á
3. árinu en Bandaríkjamenn eru mjög fastir á reglum og
hafa ekki efni á því að gera mistök í þeim lögsóknarheimi
sem þeir búa í.
Þeim ykkar sem líkar ekki að læra nýtt tungumál ættu að
forðast spítala þar sem mikill hluti íbúanna eru
spænskumælandi. Þetta er reyndar ómögulegt að forðast í
strandríkjunum en þó í minna mæli norðan við New York.
Ég þurfti að læra spænsku að nokkru leyti til að lifa af
daginn. Notkun á túlkum var of tafsöm. Eftirá fannst mér
þetta eitt það skemmtilegasta sem ég lærði í USA.
Hinn dæmigerði vinnudagur
Passið ykkur að segja ekki "journal" sbr. sjúrnall, þegar
þið biðjið um sjúkraskrá. Þið fáið bara starandi augnaráð.
Rétt heiti í USA er "patient chart".
Á fyrsta ári er allt púlið og maður finnur fyrir þeirri
stéttaskiptingu sem er við lýði. Það er keimur af heraga og
34 Læknanemirm 2007